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COMBISARTAN 160 mg/12,5 mg
Una compressa rivestita con film contiene 160 mg di valsartan e 12,5 mg di idroclorotiazide.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Compressa rivestita con film.
Compressa rosso scuro, ovaloide, con incise le lettere “HHH” su di un lato e “CG” sull’altro.
Trattamento dell’ipertensione arteriosa essenziale. Combisartan 160 mg/12,5 mg è un’ associazione fissa (valsartan 160 mg / idroclorotiazide 12,5 mg), indicata nei pazienti la cui pressione arteriosa non è adeguatamente controllata dalla monoterapia con valsartan.
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La dose raccomandata di Combisartan 160 mg/12,5 mg è di una compressa rivestita con film al giorno. Si raccomanda la titolazione individuale della dose con i componenti. Se clinicamente appropriato, si può considerare il passaggio diretto dalla monoterapia all’associazione fissa. Combisartan 160 mg/12,5 mg può essere somministrato a pazienti la cui pressione arteriosa non è adeguatamente controllata da Valpression 160 mg in monoterapia.
L’effetto antipertensivo massimo di Combisartan 160 mg/12,5 mg si osserva entro 2‑4 settimane.
Combisartan 160 mg/12,5 mg può essere assunto indipendentemente dai pasti e deve essere somministrato con un liquido.
Compromissione della funzionalità renale
Non è richiesto alcun aggiustamento della dose nei pazienti con compromissione della funzionalità renale lieve o moderata (clearance della creatinina ≥ 30 ml/min).
Compromissione della funzionalità epatica
Nei pazienti con compromissione della funzionalità epatica lieve o moderata, senza colestasi, la dose di valsartan non deve superare gli 80 mg. Pertanto Combisartan 160 mg/12,5 mg non deve essere utilizzato in questi pazienti.
Anziani
Combisartan 160 mg/12,5 mg può essere somministrato indipendentemente dall’età del paziente.
Bambini e adolescenti (< 18 anni)
L’uso di Combisartan 160 mg/12,5 mg non è raccomandato nei bambini al di sotto di 18 anni a causa della mancanza di dati sulla sicurezza e efficacia.
Ipersensibilità a valsartan, idroclorotiazide, altri derivati della sulfonamide o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Secondo e terzo trimestre di gravidanza e allattamento (vedere paragrafi 4.4. e 4.6).
Grave compromissione della funzionalità epatica, cirrosi biliare e colestasi.
Grave compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina < 30 ml/min), anuria e pazienti sottoposti a dialisi.
Ipopotassiemia, iposodiemia e ipercalcemia refrattarie e iperuricemia sintomatica.
Modifiche degli elettroliti sierici
L'uso contemporaneo di integratori di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, sostituti del sale contenenti potassio, o di altri medicinali che possono aumentare i livelli di potassio (eparina, ecc.) deve essere effettuato con cautela. In corso di trattamento con diuretici tiazidici, compresa l’idroclorotiazide, è stata osservata ipopotassiemia. Si raccomanda di controllare frequentemente i livelli ematici di potassio.
La terapia con diuretici tiazidici, compresa l’idroclorotiazide, è stata associata con iposodiemia e alcalosi ipocloremica. I tiazidici, compresa l’idroclorotiazide, aumentano l’escrezione urinaria di magnesio e pertanto è possibile che si verifichi ipomagnesiemia. L’escrezione di calcio viene ridotta dai diuretici tiazidici e ciò può provocare ipercalcemia.
Come per tutti i pazienti in trattamento con diuretici, devono essere effettuati controlli periodici degli elettroliti sierici a intervalli regolari.
Pazienti con deplezione di sodio e/o volume
I pazienti che assumono diuretici tiazidici, compresa l’idroclorotiazide, devono essere osservati per segni clinici di squilibri di fluidi o elettroliti. Segnali di attenzione per uno squilibrio di fluidi o elettroliti sono secchezza della bocca, sete, debolezza, letargia, sonnolenza, agitazione, dolore muscolare o crampi, debolezza muscolare, ipotensione, oliguria, tachicardia, disturbi gastrointestinali quali nausea o vomito.
In pazienti con grave deplezione di sodio e/o volume, quali coloro che ricevono elevati dosaggi di diuretici, può, in rari casi, verificarsi ipotensione sintomatica dopo l’inizio della terapia con Combisartan 160 mg/12,5 mg. La deplezione di elettroliti e/o di volume deve essere corretta prima di iniziare il trattamento con Combisartan 160 mg/12,5 mg.
Pazienti con grave insufficienza cardiaca cronica o altre condizioni che stimolino il sistema renina-angiotensina-aldosterone
Nei pazienti in cui la funzionalità renale può dipendere dall'attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone (per es. pazienti con grave insufficienza cardiaca), il trattamento con gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina è stato associato con oliguria e/o progressiva azotemia e, raramente, con insufficienza renale acuta. Non è stata stabilita la sicurezza d'impiego di Combisartan 160 mg/12,5 mg in pazienti con grave insufficienza cardiaca. Pertanto non può essere escluso che, a causa dell'inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, anche la somministrazione di Combisartan 160 mg/12,5 mg possa essere associata con un peggioramento della funzionalità renale. Combisartan 160 mg/12,5 mg non deve essere utilizzato in questi pazienti.
Stenosi dell’arteria renale
Combisartan non deve essere utilizzato per il trattamento dell’ipertensione in pazienti con stenosi unilaterale o bilaterale dell'arteria renale o stenosi dell’arteria di un rene unico poiché l’ azotemia e la creatinina sierica possono aumentare in questi pazienti.
Iperaldosteronismo primario
I pazienti con aldosteronismo primario non devono essere trattati con Combisartan 160 mg/12,5 mg in quanto il loro sistema renina-angiotensina-aldosterone è già alterato dalla malattia di base.
Stenosi della valvola aortica e mitralica, cardiomiopatia ipertrofica
Come per gli altri vasodilatatori è necessaria particolare cautela nei pazienti affetti da stenosi aortica o mitralica o da cardiomiopatia ipertrofica.
Compromissione della funzionalità renale/trapianto renale
Non è richiesto alcun aggiustamento della dose nei pazienti con compromissione della funzionalità renale con clearance della creatinina ≥ 30 ml/min (vedere paragrafo 4.3). Non ci sono dati sull’uso di Combisartan 160 mg/12,5 mg in pazienti sottoposti a trapianto renale.
Quando Combisartan 160 mg/12,5 mg è usato in pazienti con compromissione della funzionalità renale si raccomandano controlli periodici del potassio sierico, della creatinina e dei livelli di acido urico.
Compromissione della funzionalità epatica
Combisartan 160 mg/12,5 mg non deve essere utilizzato in questi pazienti (vedere paragrafo 4.2).
Lupus eritematoso sistemico
E’ stato osservato che i diuretici tiazidici, compresa l’idroclorotiazide, possono esacerbare o attivare un lupus eritematoso sistemico.
Differenze etniche
Come gli altri ACE inibitori o antagonisti dei recettori dell'angiotensina II, il valsartan è meno efficace nel ridurre la pressione arteriosa nei pazienti di razza nera rispetto a quelli di razza non nera, presumibilmente a causa di una maggior prevalenza di stati di bassa renina nella popolazione ipertesa di razza nera.
Altri disturbi metabolici
I diuretici tiazidici, compresa l’idroclorotiazide, possono alterare la tolleranza al glucosio ed innalzare i livelli sierici di colesterolo, trigliceridi ed acido urico.
Gravidanza
La terapia con antagonisti del recettore dell’angiotensina II (ARAII) non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere ad un trattamento antipertensivo alternativo, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ARAII. Quando viene accertata una gravidanza, il trattamento con antagonisti del recettore dell’angiotensina II deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6).
Generali
E’necessaria particolare cautela in pazienti che hanno avuto precedenti reazioni di ipersensibilità ad altri antagonisti dei recettori dell’angiotensina II.
Reazioni di ipersensibilità all’idroclorotiazide sono più probabili in pazienti con allergia e asma.
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Altri medicinali antipertensivi : Combisartan 160 mg/12,5 mg può aumentare l'effetto ipotensivo di altri medicinali antipertensivi.
Litio : in caso di contemporaneo impiego di litio con ACE inibitori e tiazidici, compresa l’idroclorotiazide, sono stati riportati aumenti reversibili delle concentrazioni sieriche e della tossicità del litio. Non esistono dati sull'uso contemporaneo di valsartan e litio, per cui si raccomanda di controllare i livelli sierici di litio in caso di somministrazione simultanea.
Medicinali che possono aumentare i livelli di potassio o indurre iperpotassiemia : l’uso contemporaneo di supplementi di potassio, di diuretici risparmiatori di potassio, di sostituti del sale contenenti potassio, o di altri medicinali che possono aumentare i livelli di potassio (ACE inibitori, eparina, ciclosporina.) deve essere effettuato con cautela, controllando frequentemente i livelli ematici di potassio (vedere paragrafo 4.4).
A causa del componente tiazidico di Combisartan 160 mg/12,5 mg possono verificarsi le seguenti potenziali interazioni con altri medicinali.
Medicinali associati a perdita di potassio e ipopotassiemia (per es. diuretici kaliuretici, corticosteroidi, lassativi, ACTH, amfotericina, carbenoxolone, penicillina G, acido salicilico e derivati). Se questi medicinali devono essere prescritti con l'associazione valsartan-idroclorotiazide è consigliato il monitoraggio dei livelli plasmatici di potassio. Questi medicinali possono potenziare l'effetto dell'idroclorotiazide sul potassio sierico (vedere paragrafo 4.4).
Medicinali influenzati da alterazioni del potassio sierico: si raccomanda il monitoraggio periodico del potassio sierico ed un ECG in caso di somministrazione contemporanea di Combisartan 160 mg/12,5 mg e medicinali influenzati da disturbi del potassio sierico (per es. glicosidi digitalici, antiaritmici) ed i seguenti farmaci che inducono torsioni di punta (compresi alcuni antiaritmici), in quanto l'ipopotassiemia è un fattore predisponente le torsioni di punta.
Antiaritmici di classe Ia (per es. chinidina, idrochinidina, disopiramide)
Antiaritmici di classe III (per es. amiodarone, sotalolo, dofetilide, ibutilide)
Alcuni antipsicotici (per es. tioridazina, clorpromazina, levomepromazina, trifluoperazina, ciamemazina, sulpiride, sultopride, amisulpride, tiapride, pimozide, aloperidolo, droperidolo)
Altri (per es. bepridil, cisapride, difemanile, eritromicina i.v., alofantrina, chetanserina, mizolastin, pentamidina, sparfloxacina, terfenadina, vincamina i.v.)
Glicosidi digitalici : ipopotassiemia o ipomagnesiemia indotte dai tiazidici possono verificarsi come effetti indesiderati, favorendo l’insorgenza di aritmie cardiache indotte da digitale.
Sali di calcio e vitamina D : la somministrazione di diuretici tiazidici, compresa l’idroclorotiazide, con vitamina D o con sali di calcio può potenziare l’aumento del calcio sierico.
Antidiabetici (antidiabetici orali e insulina): può essere necessario un aggiustamento della dose del medicinale antidiabetico.
Beta-bloccanti e diazossido : l’uso contemporaneo di diuretici tiazidici, compresa l’idroclorotiazide, e beta-bloccanti può aumentare il rischio di iperglicemia. I diuretici tiazidici, compresa l’idroclorotiazide, possono aumentare l’effetto iperglicemico del diazossido.
Medicinali usati per il trattamento della gotta (probenecid, sulfinpirazone e allopurinolo): può essere necessario aggiustare la dose dei farmaci uricosurici, in quanto l’idroclorotiazide può aumentare i livelli sierici di acido urico. Può essere necessario aumentare la dose di probenecid o sulfinpirazone. La somministrazione contemporanea con diuretici tiazidici, compresa l’idroclorotiazide, può aumentare l’incidenza delle reazioni di ipersensibilità all’allopurinolo.
Anticolinergici (per es.: atropina, biperiden): la biodisponibilità dei diuretici di tipo tiazidico può essere aumentata dai farmaci anticolinergici, apparentemente a causa di una diminuzione della motilità gastrointestinale e della velocità di svuotamento dello stomaco.
Amine pressorie (per es. noradrenalina, adrenalina): l'effetto delle amine pressorie può essere ridotto.
Amantadina : le tiazidi, compresa l’idroclorotiazide, possono aumentare il rischio di reazioni avverse causate dall’amantadina.
Colestiramina e resine del colestipolo : l’assorbimento dei diuretici tiazidici, compresa l’idroclorotiazide, viene diminuito in presenza di resine a scambio anionico.
Farmaci citotossici (per es.: ciclofosfamide, metotressato): i tiazidici, compresa l’idroclorotiazide, possono ridurre l’escrezione renale dei farmaci citotossici e potenziare i loro effetti mielosoppressori.
Farmaci antiinfiammatori non steroidei : quando gli antagonisti dell’angiotensina II sono somministrati contemporaneamente a farmaci antiinfiammatori non steroidei (per es. inibitori selettivi della COX-2, acido salicilico > 3 g/giorno e FANS non selettivi), l’effetto antipertensivo può attenuarsi.
Inoltre, l’uso contemporaneo di antagonisti dell’angiotensina II e di FANS può aumentare il rischio di peggioramento della funzionalità renale ed aumentare i livelli sierici di potassio. Si raccomanda quindi il controllo della funzionalità renale all’inizio del trattamento, insieme ad un’adeguata idratazione del paziente.
Rilassanti della muscolatura scheletrica non depolarizzanti (per es. tubocurarina) : i tiazidici, compresa l’idroclorotiazide, potenziano l'azione dei derivati del curaro.
Ciclosporina : la somministrazione contemporanea di ciclosporina può aumentare il rischio di iperuricemia e complicazioni di tipo gottoso.
Tetracicline : la somministrazione contemporanea di tetracicline e diuretici tiazidici aumenta il rischio di innalzamento dei livelli di urea, indotto da tetraciclina. Questa interazione probabilmente non riguarda la dossiciclina.
Alcool, anestetici e sedativi: si può verificare un potenziamento dell’ipotensione ortostatica.
Metildopa : sono stati riportati casi isolati di anemia emolitica in pazienti trattati contemporaneamente con idroclorotiazide e metildopa.
L’uso degli antagonisti del recettore dell’angiotensina II (ARAII) non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L’uso degli ARAII è controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
L’evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicità a seguito dell’esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non può essere escluso un lieve aumento del rischio. Sebbene non siano disponibili dati epidemiologici controllati sul rischio con antagonisti del recettore dell’angiotensina II (ARAII), un simile rischio può esistere anche per questa classe di medicinali. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere ad un trattamento antipertensivo alternativo, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ARAII. Quando viene accertata una gravidanza, il trattamento con ARAII deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato, si deve iniziare una terapia alternativa.
E’ noto che l’esposizione ad ARAII durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicità fetale (ridotta funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nell’ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). Vedere anche paragrafo 5.3.
Se dovesse verificarsi esposizione ad un ARAII dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio.
I neonati le cui madri abbiano assunto ARAII devono essere attentamente seguiti per quanto riguarda l’ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).
Non è noto se il valsartan venga escreto nel latte umano. Il valsartan è stato escreto nel latte di ratte in allattamento. L’idroclorotiazide viene escreta nel latte umano; pertanto non è consigliabile la somministrazione di Combisartan 160 mg/12,5 mg a madri in allattamento (vedere paragrafo 4.3).
Non sono stati effettuati studi sull’effetto di Combisartan 160 mg/12,5 mg sulla capacità di guidare e sull’uso di macchinari. In caso di guida di veicoli o di utilizzo di macchinari si deve considerare la possibilità di occasionali capogiri o di stanchezza.
Associazione fissa
Gli effetti indesiderati riportati in sperimentazioni cliniche e verificatisi con maggior frequenza con valsartan + idroclorotiazide con rispetto a placebo o derivanti da segnalazioni individuali sono di seguito presentati secondo la classificazione organica sistemica. In corso di trattamento con Combisartan possono verificarsi anche effetti indesiderati segnalati con ogni singolo componente somministrato in monoterapia, sebbene non evidenziati negli studi clinici.
Gli effetti indesiderati sono stati ordinati in base alla convenzione MedDRA sulla frequenza, : molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 1/100, < 1/10); non comune (≥ 1/1.000, < 1/100); raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000); molto raro (< 1/10.000); non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
| Esami diagnostici |
| | Non comune: | Aumenti dell’acido urico sierico, aumenti della creatinina e della bilirubina, ipopotassiemia, iponatriemia |
| Patologie cardiache |
| | Non comune: | Dolore toracico |
| | Molto raro: | Aritmia |
| Patologie del sistema emolinfopoietico |
| | Molto raro: | Trombocitopenia, anemia |
| Patologie del sistema nervoso |
| | Non comune: | Capogiri |
| Patologie dell'occhio |
| | Non comune: | Disturbi visivi |
| Patologie dell’orecchio e del labirinto |
| | Raro: | Vertigini, tinnito |
| Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche |
| | Non comune: | Tosse |
| Patologie gastrointestinali |
| | Comune: | Diarrea |
| | Non comune: | Nausea, dispepsia, dolore addominale |
| Patologie renali e urinarie |
| | Non comune: | Pollachiuria |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo |
| | Molto raro: | Edema angioneurotico, rash, prurito, vasculite cutanea |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo |
| | Non comune: | Dolore alle braccia ed alle gambe, distorsione dei legamenti, artrite |
| | Raro: | Mialgia, debolezza muscolare |
| Infezioni e infestazioni |
| | Comune: | Nasofaringite |
| | Non comune: | Infezioni del tratto respiratorio superiore, infezioni delle vie urinarie, infezioni virali, riniti |
| Patologie vascolari |
| | Raro: | Ipotensione |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione |
| | Comune: | Affaticabilità |
| | Raro: | Iperidrosi |
| | Molto raro: | Emorragia, edema, alopecia |
| Disturbi del sistema immunitario |
| | Molto raro: | Ipersensibilità e razioni allergiche, malattia da siero |
Ulteriori informazioni sui singoli componenti
Gli effetti indesiderati già riportati per uno dei singoli componenti possono essere potenziali effetti indesiderati anche di Combisartan, anche se non sono stati osservati negli studi clinici con questo prodotto di associazione.
Valsartan
Non comune: astenia; dolore alla schiena, congiuntivite, depressione, epistassi, insonnia, crampi muscolari, sinusite, vertigini.
Raro: nevralgia.
Molto raro: artralgia, gastroenterite.
I dati di farmacovigilanza hanno evidenziato rari casi di edema angioneurotico, rash, prurito e altre reazioni allergiche, comprese malattia da siero e vasculite, casi molto rari di compromissione della funzionalità renale; in alcuni casi veniva temporaneamente intensificata una preesistente compromissione renale.
In pazienti trattati con valsartan sono stati riportati aumenti non comuni dei valori di funzionalità epatica.
Idroclorotiazide
Nei pazienti trattati in monoterapia con diuretici tiazidici , compresa l’idroclorotiazide, spesso a dosaggi superiori a quelli contenuti in Combisartan, sono stati segnalati i seguenti effetti indesiderati.
Comune: orticaria ed altre forme di rash, perdita dell’appetito, leggera nausea e vomito, ipotensione posturale, impotenza.
Raro: fotosensibilizzazione, stipsi, diarrea, disturbi gastrointestinali, colestasi intraepatica o ittero, aritmie cardiache, cefalea, capogiri o sensazione di testa vuota, disturbi del sonno, depressione, parestesie, disturbi della visione, trombocitopenia, a volte con porpora.
Molto raro: vasculite necrotizzante e necrolisi epidermica tossica, reazioni cutanee simili a quelle indotte da lupus eritematoso, riattivazione di un lupus eritematoso cutaneo, pancreatite, leucopenia, agranulocitosi, depressione midollare, anemia emolitica, reazioni di ipersensibilità, ambascia respiratoria, compresa la polmonite e l’edema polmonare.
Disturbi elettrolitici e metabolici (vedere paragrafo 4.4).
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Sintomi
Il sovradosaggio di valsartan può provocare marcata ipotensione, che può portare ad un ridotto livello di coscienza, collasso circolatorio e/o shock. In seguito a sovradosaggio di idroclorotiazide possono inoltre verificarsi i seguenti segni e sintomi: nausea, sonnolenza, ipovolemia, disturbi elettrolitici associati ad aritmie cardiache e a spasmi muscolari.
Trattamento
Le misure terapeutiche dipendono dal momento dell'ingestione e dal tipo e dalla gravità dei sintomi, dando priorità alla normalizzazione delle condizioni circolatorie.
Si deve somministrare al paziente una quantità sufficiente di carbone attivo.
In caso di ipotensione si deve porre il paziente in posizione supina e somministrare rapidamente soluzioni saline.
Il valsartan non può essere rimosso mediante emodialisi, a causa del suo forte legame alle proteine sieriche, mentre la rimozione dell’idroclorotiazide può essere effettuata con la dialisi.
Categoria farmacoterapeutica: antagonisti dell’angiotensina II e diuretici, valsartan e diuretici Codice ATC: C09D A03. Valsartan
Il valsartan è un antagonista specifico dei recettori dell’angiotensina II (Ang II), attivo per via orale. Agisce selettivamente sul sottotipo recettoriale AT1, responsabile degli effetti dell’angiotensina II. L’aumento dei livelli plasmatici di Ang II, conseguente al blocco dei recettori AT1 attuato dal valsartan, può stimolare i recettori AT2 non bloccati, ciò che sembra controbilanciare l’azione dei recettori AT1. Il valsartan non esplica nessuna attività agonista parziale a livello del recettore AT1 ed ha un'affinità molto maggiore per il recettore AT1 (circa 20.000 volte) rispetto al recettore AT2.
Il valsartan non inibisce l’ACE, noto anche come chininasi II, che converte l’Ang I ad Ang II e degrada la bradichinina. Non è previsto un potenziamento degli effetti collaterali relativi alla bradichinina. Nelle sperimentazioni cliniche in cui il valsartan è stato confrontato con un ACE inibitore, l’incidenza di tosse secca è stata significativamente (P < 0,05) inferiore nei pazienti trattati con il valsartan rispetto a quelli trattati con un ACE inibitore (rispettivamente 2,6% in confronto a 7,9%). In uno studio clinico condotto su pazienti con precedenti di tosse secca durante trattamento con un ACE inibitore, il 19,5% dei pazienti trattati con il valsartan ed il 19,0% di quelli trattati con un diuretico tiazidico hanno sofferto di tosse rispetto al 68,5% dei pazienti trattati con un ACE inibitore (P < 0,05). Il valsartan non si lega o non blocca altri recettori ormonali o canali ionici noti per la loro importanza nella regolazione cardiovascolare.
La somministrazione di valsartan a pazienti affetti da ipertensione arteriosa induce una riduzione della pressione arteriosa senza alterare la frequenza cardiaca.
Nella maggior parte dei pazienti, dopo la somministrazione di una dose singola per via orale, l’inizio dell’attività antipertensiva si ha entro 2 ore ed il picco di riduzione pressoria viene raggiunto entro 4-6 ore. L’effetto antipertensivo persiste per oltre 24 ore dopo la somministrazione. In caso di somministrazione ripetuta, la massima riduzione della pressione arteriosa, con qualsiasi dose, viene generalmente ottenuta entro 2-4 settimane e si mantiene nel corso di un trattamento a lungo termine. Una ulteriore significativa riduzione della pressione arteriosa viene ottenuta associando il farmaco all'idroclorotiazide.
Idroclorotiazide
Il sito d’azione dei diuretici tiazidici è prevalentemente nel tubulo contorto distale renale. E’ stata dimostrata la presenza di un recettore ad alta affinità nella corteccia renale che è risultato il sito di legame primario per l’azione dei diuretici tiazidici e l’inibizione del trasporto di NaCl nel tubulo contorto distale. Il meccanismo d’azione dei tiazidici si attua attraverso l’inibizione del trasporto di Na+Cl-, forse per competizione con il sito del Cl-, influenzando quindi il meccanismo di riassorbimento degli elettroliti: aumentando direttamente l’escrezione del sodio e del cloro in quantità equivalenti ed indirettamente riducendo il volume plasmatico mediante questa azione diuretica, con un conseguente aumento dell’attività della renina plasmatica, della secrezione dell’aldosterone e della perdita del potassio urinario ed una diminuzione del potassio sierico. Il legame renina-aldosterone viene mediato dall’angiotensina II, di modo che con la somministrazione contemporanea di valsartan la riduzione del potassio sierico è meno pronunciata di quella osservata in corso di monoterapia con idroclorotiazide.
Valsartan/idroclorotiazide
Uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con farmaco attivo, a gruppi paralleli ha dimostrato, alla fine dello studio, una normalizzazione della pressione arteriosa (definita come PA diastolica in posizione seduta < 90 mmHg al tempo di valle) con Combisartan 80 mg/12,5 mg nel 42,6% dei pazienti (non controllati con idroclorotiazide).
Un secondo studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con farmaco attivo, a gruppi paralleli ha dimostrato che l'associazione fissa di valsartan 160 mg e idroclorotiazide 12,5 mg ha migliorato il controllo della pressione arteriosa in una proporzione maggiore di pazienti rispetto a quelli trattati in monoterapia con valsartan 160 mg.
Non sono attualmente noti gli effetti benefici dell’associazione tra valsartan e idroclorotiazide sulla mortalità e morbilità cardiovascolari. Studi epidemiologici hanno dimostrato che la terapia a lungo termine con idroclorotiazide riduce il rischio di mortalità e morbilità cardiovascolari. Sono attualmente in corso studi clinici intesi a valutare gli effetti del valsartan e dell’associazione valsartan e idroclorotiazide sulla mortalità e morbilità cardiovascolari.
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Valsartan
Dopo somministrazione per via orale, il valsartan viene rapidamente assorbito, sebbene la quantità assorbita sia notevolmente variabile. La biodisponibilità assoluta media di Valpression è del 23%. Il valsartan presenta una cinetica di decadimento multiesponenziale (t½ a < 1 ora e t½ b di circa 9 ore).
Nell'ambito delle dosi studiate, la farmacocinetica del valsartan è lineare. Non si manifesta alcuna alterazione della cinetica del valsartan in seguito a somministrazione ripetuta e l’accumulo è modesto quando il farmaco viene somministrato una volta al giorno. Le concentrazioni plasmatiche sono simili nei due sessi.
Il valsartan è altamente legato alle proteine sieriche (94-97%), principalmente all'albumina sierica. Il volume di distribuzione allo stato stazionario è circa 17 litri. La clearance plasmatica è relativamente bassa (circa 2 l/ora) rispetto al flusso sanguigno epatico (circa 30 l/ora). Il valsartan viene eliminato principalmente come prodotto immodificato nella bile e nell'urina. In caso di velocità di filtrazione glomerulare normale (120 ml/min), la clearance renale è circa il 30% della clearance totale plasmatica. Nel plasma sono state identificate basse concentrazioni di un metabolita idrossilato (meno del 10% dell'AUC per il valsartan). Questo metabolita è farmacologicamente inattivo. Dopo somministrazione orale, l'83% della dose viene escreta nelle feci ed il 13% nell'urina, principalmente come composto immodificato.
Quando il valsartan viene assunto assieme al cibo, l’area sotto la curva di concentrazione plasmatica (AUC) del valsartan si riduce del 48%, sebbene dopo circa 8 ore dalla somministrazione del farmaco le concentrazioni plasmatiche di valsartan siano simili sia nei soggetti a digiuno sia in quelli non a digiuno. Tuttavia, questa riduzione dell’AUC non è accompagnata da una riduzione clinicamente significativa dell’effetto terapeutico.
Idroclorotiazide
Dopo somministrazione per via orale l’idroclorotiazide viene rapidamente assorbita (tmax= circa 2 ore) con caratteristiche di assorbimento simili sia per la sospensione che per le compresse. Le cinetiche di distribuzione ed eliminazione sono state generalmente descritte mediante una funzione a decadimento biesponenziale, con un’emivita terminale di 6-15 ore.
L’aumento nell’AUC media è lineare e proporzionale alla dose nell’intervallo terapeutico. Non si manifesta alcuna alterazione della cinetica dell’idroclorotiazide in seguito a somministrazione ripetuta e l’accumulo è minimo quando il farmaco viene somministrato una volta al giorno. Il volume apparente di distribuzione è di 4-8 l/kg. L’idroclorotiazide circolante è legata alle proteine sieriche (40-70%), prevalentemente all’albumina sierica. L’idroclorotiazide si accumula anche negli eritrociti in quantità superiori (circa 1,8 volte) ai livelli plasmatici.
Dopo somministrazione orale, la biodisponibilità assoluta dell’idroclorotiazide è del 60-80%; più del 95% della dose assorbita viene escreta nell’urina come composto immodificato.
E’ stato segnalato che la somministrazione contemporanea con il cibo può aumentare o diminuire la disponibilità sistemica dell’idroclorotiazide, in confronto ai soggetti a digiuno. L’entità di questi effetti è minima e riveste una limitata importanza clinica.
Valsartan / idroclorotiazide
La disponibilità sistemica dell’idroclorotiazide viene ridotta del 30% circa in caso di somministrazione contemporanea con valsartan. La cinetica del valsartan non viene notevolmente influenzata dalla somministrazione contemporanea con idroclorotiazide. Questa interazione osservata non ha impatto sull’uso combinato di valsartan e idroclorotiazide, in quanto studi clinici controllati hanno dimostrato un chiaro effetto antipertensivo, superiore a quello ottenuto con le singole sostanze attive somministrate da sole, o con il placebo.
Gruppi speciali di pazienti
Anziani
In alcuni soggetti anziani, è stata osservata un'esposizione sistemica al valsartan leggermente superiore rispetto ai soggetti giovani; tuttavia, non è stato dimostrato che ciò abbia un significato clinico.
Dati limitati suggeriscono che la clearance sistemica dell’idroclorotiazide venga ridotta negli anziani sia sani che ipertesi, rispetto ai volontari sani giovani.
Compromissione della funzionalità renale
In caso di somministrazione di Combisartan 160 mg/12,5 mg alle dosi raccomandate, non è richiesto un aggiustamento del dosaggio nei pazienti con clearance della creatinina compresa tra 30 e 70 ml/min. Non sono disponibili dati relativi alla somministrazione di Combisartan 160 mg/12,5 mg in pazienti con grave alterazione della funzionalità renale (clearance della creatinina < 30 ml/min) ed in quelli sottoposti a dialisi. Il valsartan è ampiamente legato alle proteine plasmatiche e non viene rimosso mediante emodialisi, mentre la rimozione dell’idroclorotiazide può essere effettuata con la dialisi.
La clearance renale dell’idroclorotiazide è il risultato di una filtrazione passiva e di una secrezione attiva nel tubulo renale. Come ci si attenderebbe da un composto che venga eliminato quasi esclusivamente per via renale, la funzionalità renale ha un effetto notevole sulla cinetica dell’idroclorotiazide (vedere paragrafo 4.3).
Compromissione della funzionalità epatica
In uno studio di farmacocinetica condotto in pazienti con disfunzione epatica lieve (n=6) o moderata (n=5) l’esposizione al valsartan ha evidenziato un aumento dei valori di AUC e di Cmax di circa 2 volte rispetto ai volontari sani. Pertanto Combisartan 160 mg/12,5 mg non deve essere utilizzato in questi pazienti (vedere paragrafo 4.2). Non sono disponibili dati sull'uso di valsartan nei pazienti con grave disfunzione epatica (vedere paragrafo 4.3).
La malattia epatica non influenza significativamente la farmacocinetica dell’idroclorotiazide.
La potenziale tossicità dell’associazione valsartan + idroclorotiazide somministrata per via orale è stata esaminata nel ratto e nel marmoset nel corso di studi condotti per periodi fino a 6 mesi. Non sono emersi risultati che escludano l’uso di dosi terapeutiche nell’uomo.
Negli studi di tossicità cronica, le modifiche indotte dall’associazione sono state molto probabilmente causate dal valsartan. L’organo bersaglio dal punto di vista tossicologico era il rene, con una reazione molto più marcata nel marmoset che nel ratto. L’associazione ha provocato un danno renale (nefropatia con basofilia tubolare, aumenti dall’urea plasmatica, della creatinina plasmatica e del potassio sierico, aumenti del volume urinario e degli elettroliti urinari da 30 mg/kg/die di valsartan + 9 mg/kg/die di idroclorotiazide nel ratto e 10 + 3 mg/kg/die nel marmoset), probabilmente tramite un’alterazione dell’emodinamica renale.
Alte dosi dell’associazione valsartan + idroclorotiazide hanno provocato una riduzione degli indici delle cellule della serie rossa (eritrociti, emoglobina, ematocrito, da 100 + 31 mg/kg/die nel ratto e 30 + 9 mg/kg/die nel marmoset).
Nel marmoset sono stati osservati danni nella mucosa gastrica (da 30 + 9 mg/kg/die). L’associazione ha inoltre provocato iperplasia delle arteriole afferenti nel rene (a 600 + 188 mg/kg/die nel ratto e da 30 + 9 mg/kg/die nel marmoset).
Gli effetti sopra riportati sembrano dovuti all’azione farmacologica di alte dosi di valsartan (blocco dell’inibizione del rilascio di renina indotto dall’angiotensina II, con stimolazione delle cellule che producono renina) e si verificano anche con gli ACE-inibitori. Questi risultati non sembrano avere alcuna rilevanza per l’uso di dosi terapeutiche di valsartan nell’uomo.
L’associazione valsartan + idroclorotiazide non è stata esaminata per mutagenicità, scissione cromosomica o carcinogenesi, in quanto non è stata evidenziata interazione tra le due sostanze. Comunque, questi tests sono stati condotti separatamente con valsartan e idroclorotiazide e non hanno evidenziato effetti di mutagenicità, scissione cromosomica o carcinogenesi.
Nucleo della compressa:
Cellulosa microcristallina
Silice colloidale anidra
Crospovidone
Magnesio stearato.
Rivestimento:
Ipromellosa
Macrogol 8000
Talco
Titanio diossido (E 171)
Ferro ossido rosso (E 172).
Non pertinente.
3 anni
Non conservare a temperatura superiore ai 30°C.
Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dall’umidità.
Blister di PVC/PE/PVDC/Alu o PVC/PVDC/Alu.
14; 28; 56; 98; 280 compresse rivestite con film.
Blister divisibili per dose unitari di PVC/PE/PVDC/Alu o PVC/PVDC/Alu.
56x1; 98x1; 280x1 compresse rivestite con film.
E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
Nessuna istruzione particolare.
A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite s.r.l. – Via Sette Santi, 3 - Firenze
su licenza Novartis Farma S.p.A.
14 compresse rivestite con film in blister PVC/PE/PVDC/Alu A.I.C. n° 034134039/M
28 compresse rivestite con film in blister PVC/PE/PVDC/Alu A.I.C. n° 034134041/M
56 compresse rivestite con film in blister PVC/PE/PVDC/Alu A.I.C. n° 034134054/M
98 compresse rivestite con film in blister PVC/PE/PVDC/Alu A.I.C. n° 034134066/M
98 (UD) compresse rivestite con film in blister PVC/PE/PVDC/Alu A.I.C. n° 034134078/M
280 (10x28) compresse rivestite con film in blister PVC/PE/PVDC/Alu A.I.C. n° 034134080/M
280 (20x14) compresse rivestite con film in blister PVC/PE/PVDC/Alu A.I.C. n° 034134092/M
Autorizzazione: 21/06/2004
Rinnovo: 21/10/2002
Aprile 2009