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TRIATEC
Triatec 1,25 mg compresse.
Una compressa contiene:
principio attivo: ramipril 1,25 mg.
Triatec 2,5 mg compresse.
Una compressa divisibile contiene:
principio attivo: ramipril 2,5 mg.
Triatec 5 mg compresse.
Una compressa divisibile contiene:
principio attivo: ramipril 5 mg.
Triatec 10 mg compresse.
Una compressa divisibile contiene:
principio attivo: ramipril 10 mg.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
Compresse.
Ipertensione arteriosa; per ridurre la pressione arteriosa come terapia singola o in combinazione con altri antiipertensivi come ad esempio diuretici e calcio-antagonisti.
Insufficienza cardiaca congestizia; per la terapia in aggiunta a diuretici con o senza glicosidi cardiaci.
Postumi dell’infarto miocardico acuto in pazienti con segni e sintomi di insufficienza cardiaca congestizia.
Nefropatia conclamata in soggetti non diabetici. Il ramipril rallenta la velocità di progressione dell’insufficienza renale e dello sviluppo di insufficienza renale terminale che necessita di dialisi e trapianto renale.
Complicazioni renali da diabete mellito: in pazienti affetti da diabete mellito con microalbuminuria ramipril riduce il tasso di escrezione urinaria di albumina.
Riduzione di mortalità e morbilità cardiovascolare in pazienti con documentato alto rischio cardiovascolare.
Triatec non è adatto per il trattamento dell'ipertensione dovuta ad iperaldosteronismo primario.
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La posologia è basata sull'effetto desiderato e sulla tollerabilità del farmaco da parte del paziente.
Trattamento dell'ipertensione
Si raccomanda di assumere il Triatec una volta al giorno iniziando con una dose di 2,5 mg. Se necessario, ed in base alla risposta del paziente, la dose può essere raddoppiata ad intervalli di 2-3 settimane. La dose usuale di mantenimento è compresa fra 2,5 e 5 mg al giorno; la dose massima è di 10 mg al giorno. Piuttosto di aumentare la dose al di sopra di 5 mg di Triatec al giorno, è opportuno pensare ad associare un secondo trattamento ad esempio con diuretici o con calcio antagonisti.
Trattamento dell'insufficienza cardiaca congestizia
La dose iniziale raccomandata di Triatec è di 1,25 mg una volta al giorno. In relazione alla risposta del paziente la dose può essere aumentata. In questo caso si raccomanda di raddoppiare la dose in 1 o 2 settimane. Dosi di 2,5 mg o superiori possono essere assunte in una volta sola o suddivise in due volte al giorno. La dose massima permessa è di 10 mg al giorno.
Trattamento dopo infarto del miocardio acuto
La dose iniziale raccomandata è di 5 mg di Triatec al giorno da suddividere in due somministrazioni di 2,5 mg ciascuna, una al mattino ed una alla sera. Se questa dose iniziale non è tollerata si consiglia la somministrazione di 1,25 mg due volte al giorno per due giorni.
In entrambe le precedenti circostanze, in base alla risposta del paziente, la dose iniziale può essere successivamente aumentata. In tal caso si raccomanda che la dose venga raddoppiata ad intervalli di 1-3 giorni. Successivamente la dose giornaliera, inizialmente suddivisa in due somministrazioni, può essere assunta in una sola volta. La dose massima giornaliera di Triatec permessa è di 10 mg.
Non vi è ancora sufficiente esperienza nel trattamento di pazienti con insufficienza cardiaca grave (grado IV NYHA) subito dopo infarto del miocardio. Nel caso tuttavia che si debba prendere la decisione di trattare questi pazienti si raccomanda di iniziare la terapia con la dose più bassa possibile (1,25 mg di Triatec una volta al giorno) e che l’aumento del dosaggio venga fatto solo con particolare prudenza.
Nefropatia conclamata di origine non diabetica e diabetica
La dose iniziale raccomandata è di 1,25 mg di ramipril 1 volta al giorno. In relazione alla tollerabilità dei pazienti la dose può essere incrementata. Nel caso fosse necessario si raccomanda di raddoppiarla ad intervalli di 2-3 settimane. La massima dose giornaliera consigliata è di 5 mg.
Riduzione di mortalità e morbilità cardiovascolare in pazienti con documentato alto rischio cardiovascolare:
La dose consigliata è di 10 mg al giorno da assumersi in un’unica somministrazione; dose da raggiungere dopo un periodo iniziale di trattamento di 2,5 mg per una settimana e 5 mg per tre settimane.
Popolazioni particolari
Pazienti con compromessa funzionalità renale
Nei pazienti con clearance della creatinina compresa tra 50 e 20 ml/min/1,73 m² di superficie corporea, la dose iniziale di Triatec generalmente è di 1,25 mg. In questi pazienti la dose giornaliera massima di Triatec è di 5 mg.
Pazienti con alterazione del bilancio idro-elettrolitico o con ipertensione grave, pazienti nei quali una reazione ipotensiva possa costituire un rischio particolare (ad esempio in quelli con rilevante stenosi coronarica o carotidea):
È consigliata la dose iniziale ridotta di 1,25 mg di Triatec.
Pazienti pre-trattati con diuretici
Deve essere presa in considerazione la possibilità di interrompere il trattamento con diuretici almeno 2-3 giorni o più, a seconda della sua durata d’azione, prima di iniziare la terapia con ramipril o quanto meno di diminuirne la dose. Generalmente la dose iniziale nel paziente pre-trattato con diuretici è di 1,25 mg.
Pazienti con ridotta funzionalità epatica
La risposta al trattamento con Triatec può essere sia ridotta che aumentata. Il trattamento con ramipril in questi pazienti deve quindi essere iniziato solo sotto stretto controllo medico. In questi pazienti la dose massima giornaliera di Triatec è di 2,5 mg.
Pazienti anziani
Deve essere presa in considerazione una dose iniziale ridotta di Triatec di 1,25 mg.
Somministrazione
Le compresse di Triatec vanno deglutite con adeguata quantità di liquido, indifferentemente prima, durante o dopo il pasto. Le compresse non vanno masticate o schiacciate.
Triatec non deve essere usato nei pazienti:
- con ipersensibilità al principio attivo, ad altri ACE-inibitori o ad uno qualsiasi degli eccipienti;
- con precedenti di angioedema;
- con stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi unilaterale in pazienti con rene unico, emodinamicamente rilevanti;
- ipotesi o emodinamicamente instabili;
- in gravidanza e allattamento (vedere paragrafo 4.6).
Nei pazienti trattati con ACE-inibitori e contemporaneamente sottoposti a dialisi con alcune membrane a flusso elevato (ad esempio: membrane poliacrilonitriliche) sono state riportate reazioni di ipersensibilità e di tipo allergico (anafilattoide) e che talvolta possono progredire sino allo shock circolatorio (si vedano anche le istruzioni del costruttore delle membrane).
L'impiego concomitante di queste membrane e di Triatec, per esempio in caso di dialisi d'emergenza o di emofiltrazione, deve essere evitato o utilizzando altre membrane o passando ad una terapia senza ACE-inibitori.
Reazioni simili sono state osservate nell'aferesi delle lipoproteine a bassa densità con destrano solfato; questo metodo non deve, perciò, essere impiegato nei pazienti in terapia con ACE-inibitori.
Angioedema – testa, collo o estremità
L’angioedema che si verifica durante l'impiego di ACE-inibitori richiede l’immediata sospensione della terapia. Nei pazienti in terapia con ACE-inibitori è stato riportato angioedema al volto, estremità, labbra, lingua, glottide o laringe. Il trattamento d’emergenza per l’angioedema che mette il paziente in pericolo di vita prevede la pronta somministrazione di adrenalina (per via sottocutanea o per iniezione endovenosa lenta) e monitoraggio elettrocardiografico e della pressione arteriosa. Si consiglia l’ospedalizzazione del paziente con un periodo di osservazione di almeno 12-24 ore e la dimissione solamente alla completa risoluzione della sintomatologia.
Angioedema – intestinale
Nei pazienti in terapia con ACE-inibitori è stato riportato angioedema intestinale. Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea o vomito); in alcuni casi si è verificato anche angioedema facciale. I sintomi dell’angioedema intestinale si sono risolti dopo l’interruzione dell’ACE-inibitore. Non ci sono ancora sufficienti esperienze circa l'uso di Triatec nei pazienti in età pediatrica, nei pazienti con insufficienza renale grave (clearance della creatinina inferiore a 20 ml/min/1,73 m² di superficie corporea) e nei pazienti dializzati. Il trattamento con Triatec richiede regolare controllo medico.
Pazienti con sistema renina-angiotensina iperstimolato
Si deve usare particolare cautela nella terapia dei pazienti con iperstimolazione del sistema renina-angiotensina (vedere paragrafo 4.2). Tali pazienti sono a rischio di un rilevante calo acuto della pressione arteriosa e di un deterioramento della funzionalità renale dovuti ad ACE inibizione, particolarmente se l’ACE-inibitore o una terapia diuretica concomitante vengono somministrati per la prima volta o ad un dosaggio aumentato per la prima volta. La dose iniziale, o l’iniziale aumento del dosaggio, devono essere accompagnati da un attento monitoraggio della pressione arteriosa fino al momento in cui non si prevedano ulteriori riduzioni acute della pressione. Si può prevedere una significativa attivazione del sistema renina angiotensina ad esempio in:
- pazienti con grave ipertensione ed in modo particolare con ipertensione maligna. Le fasi iniziali del trattamento richiedono attento controllo medico;
- pazienti con insufficienza cardiaca ed in modo particolare se grave o se in terapia con altri farmaci con potenziale ipotensivo. Se l’insufficienza è grave le fasi iniziali del trattamento richiedono attento controllo medico;
- pazienti con impedimenti circolatori a carico del ventricolo sinistro (ad es. stenosi valvolare aortica o mitralica) emodinamicamente rilevanti. Le fasi iniziali della terapia richiedono attento controllo medico;
- pazienti con stenosi dell'arteria renale emodinamicamente rilevante. Le fasi iniziali del trattamento richiedono attento controllo medico. Può rendersi necessaria la sospensione della terapia diuretica (vedere anche “Monitoraggio della funzionalità renale”);
- pazienti già in trattamento con diuretici. Nei casi in cui non sia possibile la sospensione del trattamento o la riduzione del dosaggio del diuretico, le fasi iniziali della terapia richiedono stretto controllo medico;
- pazienti in cui vi è o si può sviluppare riduzione di fluidi o di sali (come conseguenza di inadeguato apporto dietetico di fluidi o di sali, oppure come conseguenza di diarrea, vomito od eccessiva sudorazione nei casi in cui l’apporto di fluidi e di sali sia inadeguato). In genere si raccomanda di correggere la disidratazione, l’ipovolemia o la carenza di sali prima di iniziare il trattamento (tuttavia nei pazienti con insufficienza cardiaca tale azione correttiva deve essere attentamente valutata contro il rischio di un sovraccarico). Quando tali condizioni sono clinicamente rilevanti, la terapia con Triatec deve essere iniziata o continuata solo se vengono presi adeguati provvedimenti per evitare un’eccessiva riduzione della pressione e compromissione della funzionalità renale.
Pazienti con patologie epatiche
Nei pazienti con insufficienza epatica la risposta alla terapia con Triatec può risultare aumentata o ridotta. Inoltre, nei pazienti in cui siano presenti grave cirrosi epatica e/o ascite, il sistema renina-angiotensina può essere attivato in modo significativo; pertanto è necessaria particolare cautela nel trattamento di tali pazienti.
Pazienti ad elevato rischio di pronunciato calo della pressione arteriosa
Nei pazienti che potrebbero essere ad elevato rischio di un eccessivo calo della pressione arteriosa (ad esempio pazienti con stenosi, emodinamicamente rilevante, delle arterie coronariche o dei vasi che irrorano il cervello) le fasi iniziali della terapia richiedono stretto controllo medico.
Anziani
Alcuni pazienti anziani potrebbero rispondere in modo particolarmente accentuato agli ACE-inibitori. Si raccomanda la valutazione della funzionalità renale all’inizio del trattamento.
Monitoraggio della funzionalità renale
Si raccomanda il monitoraggio della funzionalità renale particolarmente nelle prime settimane della terapia con un ACE-inibitore.
Un monitoraggio particolarmente attento è necessario nei pazienti:
- con insufficienza cardiaca;
- con disturbi renovascolari, inclusi i pazienti con stenosi dell’arteria renale unilaterale emodinamicamente rilevante. In quest’ultimo gruppo di pazienti anche un modesto aumento dei livelli sierici di creatinina potrebbe indicare una compromissione unilaterale della funzionalità renale;
- con insufficienza renale;
- sottoposti a trapianto renale.
Monitoraggio degli elettroliti
Si raccomanda il monitoraggio regolare dei livelli sierici di potassio. Nei pazienti con funzionalità renale compromessa è necessario un monitoraggio più frequente dei livelli sierici di potassio.
Monitoraggio del quadro ematico
La conta leucocitaria deve essere tenuta sotto controllo così da poter individuare una possibile leucopenia. Si raccomanda un controllo più frequente nella fase iniziale del trattamento e nei pazienti con compromessa funzionalità renale, con patologie concomitanti del collagene (ad es. lupus eritematoso sistemico o sclerodermia), o in quelli in terapia con farmaci che possono causare alterazioni del quadro ematico (vedere paragrafo 4.8).
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• Cibo
L’assorbimento di ramipril non è significativamente influenzato dal cibo.
• Associazioni controindicate
Trattamenti extracorporei che portano al contatto tra sangue e superfici con carica negativa quali dialisi od emofiltrazione con membrane ad alto flusso (ad esempio membrane poliacrilonitriliche) e aferesi delle lipoproteine a bassa densità per mezzo di destrano solfato, per il rischio di gravi reazioni anafilattoidi.
• Associazioni sconsigliate
Sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio, per il possibile aumento della kaliemia. Il trattamento con diuretici risparmiatori di potassio (ad es. spironolattone) o con sali di potassio richiede un attento monitoraggio della kaliemia.
• Associazioni che richiedono precauzione
Farmaci antipertensivi (ad es. diuretici) ed altri farmaci a potenziale effetto antipertensivo (ad es. nitrati, antidepressivi triciclici, anestetici), per un possibile potenziamento dell’effetto antipertensivo (vedere paragrafi 4.2 e 4.4).
Si raccomanda il monitoraggio regolare dei livelli sierici di sodio nei pazienti in terapia diuretica concomitante.
Vasopressori simpaticomimetici: questi farmaci potrebbero ridurre l’effetto antipertensivo di Triatec. Si raccomanda dunque un attento controllo della pressione arteriosa.
Allopurinolo, immunosoppressori, corticosteroidi, procainamide, citostatici e altri farmaci che possono alterare il quadro ematico, per un aumentato rischio di reazioni ematologiche (vedere paragrafo 4.4).
Sali di litio: l’escrezione di litio può essere ridotta dagli ACE-inibitori. Tale riduzione può portare ad un aumento della concentrazione sierica di litio ed aumentarne la tossicità. I livelli sierici di litio perciò devono essere controllati.
Antidiabetici (per es. insuline e sulfoniluree): gli ACE-inibitori possono ridurre la resistenza all’insulina. In casi isolati tale riduzione può portare a reazioni ipoglicemiche nei pazienti in trattamento concomitante con antidiabetici. Pertanto si raccomanda uno stretto controllo della glicemia nelle fasi iniziali della somministrazione concomitante di tali farmaci.
• Associazioni da considerare con attenzione
Farmaci antinfiammatori non steroidei (per es. indometacina) ed acido acetilsalicilico: per una possibile riduzione dell’effetto antipertensivo di Triatec. Inoltre, una terapia concomitante con ACE-inibitori e FANS può portare ad un aumentato rischio di peggioramento della funzionalità renale e ad un aumento della kaliemia.
Eparina: per un possibile aumento della kaliemia.
Alcol: per un aumento della vasodilatazione. Triatec può potenziare l’effetto dell’alcol.
Sale: per una possibile riduzione dell’effetto antipertensivo dovuto ad aumentato apporto dietetico di sale.
Terapie desensibilizzanti: la probabilità e la gravità di reazioni anafilattiche o anafilattoidi in seguito a contatto con veleno di insetti sono aumentate durante terapia con ACE-inibitori. Si presuppone che tale effetto possa verificarsi anche con altri allergeni.
Triatec non deve essere somministrato in gravidanza che, pertanto, deve essere esclusa prima di iniziare il trattamento. Nel caso che non sia possibile passare ad un trattamento senza ACE-inibitori, la gravidanza deve essere evitata. Se la paziente desidera iniziare una gravidanza, la terapia con ACE-inibitori deve essere sospesa, ovvero sostituita con altri trattamenti.
In caso di concepimento durante il trattamento con Triatec, questo deve essere sostituito il più presto possibile con un'altra terapia senza ACE-inibitori. In caso contrario vi è pericolo di danni al feto.
Se durante l’allattamento il trattamento con Triatec è ritenuto necessario, la paziente deve interrompere l'allattamento al seno per evitare che le piccole quantità di ramipril che passano nel latte materno vengano assunte dal lattante.
Alcuni effetti indesiderati (per es. alcuni sintomi del calo pressorio quali capogiri e stordimento) possono interferire con la capacità di concentrazione e di reazione del paziente e perciò rappresentano un rischio in situazioni in cui queste capacità siano particolarmente importanti (per es. manovra di macchinari o guida di veicoli).
Poiché Triatec è un antipertensivo, molti degli effetti indesiderati sono secondari alla sua azione di riduzione della pressione che risulta in controregolazione adrenergica o ipoperfusione degli organi. Molti altri effetti (per es. effetto sul bilancio elettrolitico, alcune reazioni anafilattoidi o reazioni infiammatorie delle mucose) sono dovuti all’ACE-inibizione o ad altri effetti farmacologici di questa classe di farmaci.
• Sistema cardiovascolare e nervoso
Si possono verificare raramente lievi sintomi e reazioni quali cefalea, senso di instabilità, tachicardia, debolezza, sonnolenza, stordimento, o obnubilamento delle reazioni. I sintomi e reazioni lievi quali edema periferico, flushing, capogiri, tinnito, affaticamento, nervosismo, umore depresso, tremori, agitazione, disturbi visivi e del sonno, confusione, sensazione d’ansia, impotenza erettile transitoria, palpitazioni, sudorazione, disturbi uditivi, sonnolenza, alterazioni della regolazione ortostatica, cosìcome reazioni gravi quali angina pectoris, aritmie cardiache e sincope sono rari. Raramente si può verificare ipotensione grave, così come in casi isolati ischemia miocardica o cerebrale, infarto miocardico, attacco ischemico transitorio, stroke ischemico, esacerbazione dei disturbi perfusionali dovuti a stenosi vascolare, scatenamento o potenziamento del fenomeno di Raynaud o parestesie.
• Rene e bilancio elettrolitico
Raramente si possono verificare aumenti dei livelli sierici di urea e creatinina (più probabili con l’aggiunta di un diuretico) e compromissione della funzionalità renale ed in casi isolati progressione ad insufficienza renale acuta. Raramente si può sviluppare un aumento dei livelli sierici di potassio. In casi isolati si può sviluppare una riduzione della natriemia, nonché un peggioramento di una proteinuria pre-esistente (anche se gli ACE-inibitori solitamente riducono la proteinuria) o un aumento della produzione di urine (associato ad un miglioramento della funzionalità cardiaca).
• Apparato respiratorio, reazioni cutanee e anafilattiche/anafilattoidi
È stata osservata comunemente tosse secca. La tosse di solito peggiora di notte e durante i periodi di clinostatismo (per es. da sdraiati) e si verifica più frequentemente nelle donne e nei non fumatori. Raramente si può sviluppare congestione nasale, sinusite, bronchite, broncospasmo e dispnea. Raramente si può verificare un lieve angioedema farmacologicamente-mediato (l’incidenza di angioedema in seguito ad ACE-inibitori pare essere più elevato nelle persone di razza Afro-Caraibiche). Reazioni gravi di questo tipo e altre reazioni anafilattiche o anafilattoidi non farmacologicamente-mediate al ramipril o ad uno degli eccipienti sono rare.
Reazioni cutanee o delle mucose quali rash, prurito o orticaria potrebbero verificarsi, ma non sono comuni. In casi isolati sono stati osservati rash maculopapulare, pemfigo, esacerbazione della psoriasi, esantema ed enantema psoriasiforme, pemfigoide o lichenoide, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, alopecia, onicolisi o fotosensibilizzazione.
La probabilità e la gravità di reazioni anafilattiche ed anafilattoidi al veleno di insetti è aumentata durante la terapia con ACE-inibitori. Si presuppone che questo effetto possa verificarsi anche con altri allergeni.
• Apparato gastrointestinale e fegato
Si possono verificare nausea, aumento dei livelli sierici degli enzimi epatici e/o della bilirubina così come ittero colestatico. Raramente secchezza delle fauci, glossiti, reazioni infiammatorie del cavo orale e del tratto gastrointestinale, disturbi addominali, dolore gastrico (incluso dolore simile alla gastrite), disturbi digestivi, stipsi, diarrea, vomito e aumento dei livelli degli enzimi pancreatici. In casi isolati pancreatite o danno epatico (inclusa l’insufficienza epatica acuta).
• Reazioni ematologiche
Raramente una lieve, in casi isolati anche grave, riduzione degli eritrociti e dell’emoglobina, dei leucociti o delle piastrine. Si possono verificare, in casi isolati, agranulocitosi, pancitopenia e depressione del midollo osseo.
Le reazioni ematologiche agli ACE-inibitori sono più probabili nei pazienti con compromissione della funzionalità renale o con concomitanti disturbi del collagene (per es. lupus eritematoso o sclerodermia), o nei pazienti in terapia con altri farmaci che possono causare alterazioni del quadro ematologico (vedere paragrafi 4.4 e 4.5).
In casi isolati si potrebbe verificare anemia emolitica.
• Altri effetti indesiderati
Si può sviluppare congiuntivite; raramente crampi muscolari, riduzione della libido, inappetenza e disturbi olfattivi e del gusto (per es. sapore metallico) oppure parziale, e a volte completa, perdita del gusto. In casi isolati vasculite, mialgia, artralgia, febbre ed eosinofilia, nonché aumento del titolo degli anticorpi antinucleo.
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Sintomi
In caso di sovradosaggio o di dosaggio improprio si possono verificare vasodilatazione periferica eccessiva (con marcata ipotensione, shock), bradicardia, alterazione degli elettroliti ed insufficienza renale.
Trattamento
Il trattamento raccomandato dipende da come e quando il farmaco è stato assunto e dal tipo dei sintomi e dalla loro severità.
Ci si deve adoperare perchè sia eliminato il ramipril non ancora assorbito (eseguire una lavanda gastrica e somministrare sodio solfato come adsorbente, possibilmente nei primi 30 minuti).
Va eseguito con la massima cura il monitoraggio delle funzioni vitali e degli organi periferici che, se necessario, devono essere protetti. In caso di ipotensione si devono somministrare agonisti alfa1-adrenergici (ad es. noradrenalina, dopamina) e angiotensina II (angiotensinamide) che di norma è disponibile solo in alcuni laboratori di ricerca in aggiunta a infusione di sali e liquidi.
Non c'è adeguata esperienza su pratiche di diuresi forzata, modificazione del pH urinario, emofiltrazione o dialisi per accelerare l'eliminazione di ramipril o ramiprilato. Se tuttavia si volessero eseguire dialisi o emofiltrazione, leggere anche il paragrafo 4.3.
Categoria farmacoterapeutica: ACE-inibitori; codice A.T.C.: C09AA05
Meccanismo d'azione .
Ramiprilato, metabolita attivo di ramipril, inibisce l'enzima dipeptidilcarbossipeptidasi I (sinonimi: enzima di conversione della angiotensina; chininasi II). Questo enzima, a livello plasmatico e tissutale, determina la conversione della angiotensina I in angiotensina II - sostanza ad attività vasocostrittrice - e nello stesso tempo riduce la liberazione di bradichinina, dotata di attività vasodilatatrice. La riduzione della concentrazione plasmatica e tissutale di angiotensina II e l'aumento di bradichinina provocano vasodilatazione.
Attraverso il meccanismo che porta ad una riduzione dell'angiotensina II, il ramiprilato determina anche diminuzione di aldosterone.
Il ramipril è attivo anche sul sistema callicreina-chinine-prostaglandine; tale azione contribuirebbe agli effetti emodinamici.
L'aumento di attività bradichininica contribuisce probabilmente agli effetti cardioprotettivi ed endotelio-protettivi osservati nell'animale. Non è stato ancora stabilito quanto questo meccanismo sia anche responsabile di certi effetti collaterali (quale ad esempio la tosse secca).
In pazienti non diabetici con nefropatia conclamata, il trattamento con ramipril rallenta la velocità di progressione dell’insufficienza renale e lo sviluppo di insufficienza renale terminale con conseguente diminuzione della necessità di dialisi e trapianto renale.
In pazienti diabetici con micro-albuminuria il ramipril ha dimostrato di ridurre il tasso di escrezione urinaria di albumina nell’arco di 24 mesi, in misura maggiore rispetto al placebo e all’atenololo
Effetti farmacodinamici .
La somministrazione di ramipril determina una marcata riduzione delle resistenze arteriose periferiche.
Generalmente non subiscono notevoli modifiche nè il flusso plasmatico renale, nè la filtrazione glomerulare.
La somministrazione di ramipril a pazienti ipertesi provoca riduzione della pressione arteriosa sia in posizione eretta che in posizione supina, senza aumento compensatorio della frequenza cardiaca.
Dopo una singola dose orale, nella maggior parte dei pazienti l'azione antiipertensiva si manifesta dopo 1 o 2 ore dall'assunzione, raggiunge il massimo effetto dopo 3-6 ore e si protrae per almeno 24 ore.
L'effetto antiipertensivo massimo si ottiene generalmente dopo 3-4 settimane di trattamento.
È stato dimostrato che l'effetto antiipertensivo si mantiene anche per terapie protratte fino a 2 anni.
L'interruzione brusca della terapia non provoca un aumento rapido di rimbalzo della pressione arteriosa.
Lo studio AIRE ha dimostrato che nei pazienti con evidenza clinica di insufficienza cardiaca nei quali la terapia è stata iniziata da 3 a 10 giorni dopo infarto miocardico acuto, il ramipril ha ridotto il rischio di mortalità del 27% rispetto al placebo. Altre sotto-analisi hanno rivelato un’ulteriore riduzione del rischio compresa la riduzione del rischio di morte improvvisa (del 30%) e di progressione ad insufficienza cardiaca grave/resistente (del 23%).
Inoltre la probabilità di un successivo ricovero per via dell’insufficienza cardiaca si è ridotta del 26%.
In pazienti con nefropatia conclamata diabetica o non diabetica, ramipril rallenta il tasso di progressione dell’insufficienza renale e dello sviluppo di insufficienza terminale che richiede dialisi o trapianto renale. Nei pazienti con nefropatia diabetica o non diabetica incipiente, ramipril riduce il tasso di escrezione di albumina.
In uno studio controllato con placebo, Heart Outcomes Prevention Evaluation Study (HOPE), della durata di 5 anni condotto in pazienti di 55 anni di età e oltre ad alto rischio cardiovascolare per la presenza di malattia vasale a livello coronarico (precedente infarto miocardico, precedente rivascolarizzazione, angina) o cerebrale (precedente ictus o TIA) o arteriopatia periferica o la presenza di diabete mellito associato ad almeno uno dei seguenti quattro fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, microalbuminuria, elevati livelli di colesterolo totale e/o bassi livelli di colesterolo HDL, fumo), il ramipril è stato somministrato in aggiunta alla terapia standard a 4645 pazienti su base preventiva. Lo studio ha dimostrato che ramipril riduce in maniera altamente significativa il rischio relativo di infarto miocardico (20%), di stroke (12%) e morte cardiovascolare (26%) e totale (16%). Inoltre ramipril riduce la necessità di rivascolarizzazione e ritarda l’inizio e la progressione dell’insufficienza cardiaca congestizia. Nella popolazione totale e nei diabetici, ramipril riduce il rischio di sviluppare una nefropatia.
Ramipril riduce significativamente anche lo sviluppo di microalbuminuria. Tali effetti sono stati osservati sia nei pazienti ipertesi che nei pazienti normotesi.
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Il pro-farmaco ramipril subisce un elevato metabolismo epatico che è essenziale per la formazione dell’unico metabolita attivo ramiprilato (per idrolisi che si verifica principalmente nel fegato). In aggiunta all’attivazione in ramiprilato, il ramipril viene glucuronizzato e trasformato in ramipril dichetopiperazina (estere). Anche il ramiprilato viene glucuronizzato e trasformato in ramiprilato dichetopiperazina (acido).
Come conseguenza dell’attivazione/metabolismo del profarmaco, circa il 20% della dose orale somministrata è biodisponibile.
La biodisponibilità di ramiprilato dopo somministrazione orale di 2,5 e 5 mg di ramipril è di circa il 45% della sua biodisponibilità dopo somministrazione endovenosa agli stessi dosaggi.
Dopo somministrazione orale di 10 mg di ramipril marcato circa il 40% della radioattività totale viene escreto nelle feci ed il 60 % nelle urine. Dopo somministrazione endovenosa di ramipril circa 50-60% delle dosi sono state ritrovate nelle urine (come ramipril e metaboliti); circa il 50% veniva eliminato per via non-renale. Dopo somministrazione endovenosa di ramiprilato circa 70% del farmaco e dei suoi metaboliti è stato ritrovato nelle urine, ad indicare circa 30% di escrezione non-renale di ramiprilato. Dopo somministrazione orale di ramipril in pazienti con drenaggio dei condotti biliari, approssimativamente la stessa quantità di ramipril e di metaboliti veniva escreta nelle urine e nella bile nelle prime 24 ore.
Circa 80-90% dei metaboliti nelle urine e nella bile sono stati identificati come ramiprilato o suoi metaboliti.
Ramipril glucuronide e ramipril dichetopiperazina rappresentano circa il 10-20% della quantità totale, mentre ramipril immodificato rappresenta circa il 2 %.
Studi nell’animale durante l’allattamento hanno dimostrato che ramipril passa nel latte materno.
Il ramipril è rapidamente assorbito dopo somministrazione orale. Come indicato dal ritrovamento della radioattività nelle urine, che rappresentano solo una delle vie di eliminazione, l’assorbimento di ramipril è di almeno il 56%. L'assorbimento non è influenzato dal cibo. Le concentrazioni plasmatiche massime di ramipril vengono raggiunte entro 1 ora dalla somministrazione orale. L'emivita di eliminazione è di circa 1 ora. Il picco della concentrazione plasmatica di ramiprilato viene raggiunto dopo 2-4 ore dalla somministrazione orale di ramipril. Le concentrazioni plasmatiche del ramiprilato si riducono in maniera polifasica. La fase iniziale di distribuzione ed eliminazione ha un’emivita di circa 3 ore. Questa è poi seguita da una fase intermedia (emivita circa 15 ore) ed una fase terminale a bassissime concentrazioni plasmatiche di ramiprilato ed emivita di circa 4-5 giorni. Questa fase terminale è dovuta alla lenta dissociazione di ramiprilato dal legame saturabile all’ACE.
Nonostante questa lunga fase terminale una dose di 2,5 mg di ramipril o più in somministrazione unica giornaliera determina concentrazioni plasmatiche di ramiprilato allo steady state dopo circa 4 giorni. L’emivita “effettiva”, importante per il dosaggio, è di 13-17 ore con somministrazioni multiple.
Dopo somministrazione endovenosa il volume di distribuzione sistemico di ramipril è di circa 90 litri ed il volume di distribuzione relativo di ramiprilato è di circa 500 litri.
Studi in vitro hanno rivelato una costante di inibizione del ramiprilato di circa 7 pmol/l ed un’emivita di dissociazione dall’ACE di 10,7 ore ad indicare un’elevata potenza.
Il legame proteico del ramipril è di circa il 73% e quello del ramiprilato di circa il 56%.
In soggetti sani di età compresa tra 65 e 76 anni la cinetica di ramipril e ramiprilato è simile a quella riscontrata in soggetti sani giovani.
L’escrezione renale di ramiprilato è ridotta nei pazienti con insufficienza renale e la clearance renale del ramiprilato è proporzionale alla creatinina clearance. Ciò determina concentrazioni plasmatiche elevate di ramiprilato che si riducono più lentamente rispetto ai pazienti con una normale funzione renale.
Con la somministrazione di dosi elevate (10 mg) di ramipril, la compromissione della funzione epatica ritarda l’attivazione del ramipril a ramiprilato con conseguente aumento dei livelli plasmatici di ramipril e ritardo nell’eliminazione di ramiprilato.
Nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio, così come nei volontari sani e nei pazienti ipertesi, non è stato rilevato un significativo accumulo di ramipril e ramiprilato dopo somministrazione orale di ramipril 5 mg una volta al giorno per due settimane.
Tossicità acuta
Poiché il farmaco possiede una DL50 di oltre 10.000 mg/kg nel topo e nel ratto e di oltre 1000 mg/kg nel cane bracco, è stato rilevato che la somministrazione orale di ramipril è priva di tossicità acuta.
Tossicità cronica
Sono stati effettuati studi con somministrazione cronica nel ratto, cane e scimmia. Nel ratto dosi giornaliere di 40 mg/kg di peso corporeo portano ad alterazioni degli elettroliti plasmatici ed all’anemia. A dosi giornaliere di 3,2 mg/kg o più vi fu evidenza di alterazioni morfologiche nel rene (atrofia tubulare distale). Questi effetti comunque possono essere spiegati in termini farmacodinamici e sono caratteristici della classe di farmaci. Dosi giornaliere di 2 mg/kg sono state tollerate dai ratti senza effetti tossici. È stata riscontrata atrofia tubulare nel ratto ma non nel cane e nella scimmia.
Nel cane e nella scimmia è stato rilevato, particolarmente a dosi giornaliere di 250 mg/kg e oltre, un pronunciato ingrossamento dell’apparato iuxtaglomerulare come espressione dell’attività farmacodinamica del ramipril (che costituisce segno di aumentata produzione di renina in reazione al calo della formazione dell’angiotensina II).
Sempre nel cane e nella scimmia sono state rilevate alterazioni degli elettroliti plasmatici e del quadro ematico.
Dosi giornaliere di 2,5 mg/kg e 8 mg/kg rispettivamente nel cane e nella scimmia sono state tollerate senza effetti dannosi.
Tossicità sulla riproduzione
Studi di tossicità sulla riproduzione nel ratto, coniglio e scimmia non hanno rivelato alcuna proprietà teratogena.
La fertilità non è stata alterata né nel maschio né nella femmina di ratto.
La sommnistrazione di ramipril a ratti femmine durante il periodo fetale e durante l’allattamento ha prodotto un danno renale irreversibile (dilatazione della pelvi renale) nella prole a dosi di 50 mg/kg e oltre.
Con la somministrazione di ACE-inibitori a donne durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza vi sono stati casi di effetti dannosi al feto e neonato, effetti che hanno incluso, a volte in associazione a oligoidramnios (presumibilmente come espressione di una compromessa funzione renale fetale), deformità cranofacciali, ipoplasie polmonari, contratture degli arti fetali, ipotensione, anuria, insufficienza renale reversibile e irreversibile e morte. Nell’uomo sono stati riportati anche prematurità, ritardo della crescita intrauterina e persistenza del dotto di Botallo, anche se non è certo se questi fenomeni siano una conseguenza dell’esposizione agli ACE-inibitori.
Immunotossicologia
Gli studi tossicologici non hanno rilevato alcun effetto immunotossico del ramipril.
Mutagenesi
Sono stati effettuati estesi test di mutagenesi che hanno rivelato che ramipril non possiede effetti mutageni o genotossici.
Cancerogenesi
Gli studi a lungo termine nel ratto e nel topo non hanno rivelato alcun effetto cancerogeno.
La presenza di tubuli renali con cellule ossifiliche e tubuli con iperplasia cellulare ossifilica nel ratto è stata considerata come una risposta alle alterazioni funzionali e morfologiche piuttosto che come risposta neoplastica o preneoplastica.
Triatec 1,25 mg compresse
Ipromellosa, amido di mais pregelatinizzato, cellulosa microcristallina, sodio stearilfumarato.
Triatec 2,5 mg compresse
Ipromellosa, amido di mais pregelatinizzato, cellulosa microcristallina, sodio stearilfumarato, ossido di ferro giallo E172.
Triatec 5 mg compresse
Ipromellosa, amido di mais pregelatinizzato, cellulosa microcristallina, sodio stearilfumarato, ossido di ferro rosso E 172.
Triatec 10 mg compresse
Ipromellosa, amido di mais pregelatinizzato, cellulosa microcristallina, sodio stearilfumarato.
Non pertinente.
5 anni.
Non sono previste.
Blister in PVC bianco opaco e alluminio, termosaldati.
Triatec 1,25 mg compresse, 28 compresse.
Triatec 2,5 mg compresse, 28 compresse divisibili.
Triatec 5 mg compresse, 14 compresse divisibili.
Triatec 10 mg compresse; 28 compresse divisibili.
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Sanofi-aventis S.p.A. - Viale L. Bodio, 37/B – 20158 Milano
Triatec 1,25 mg compresse – 28 compresse A.I.C. n.: 027161049
Triatec 2,5 mg compresse – 28 compresse A.I.C. n.: 027161052
Triatec 5 mg compresse – 14 compresse A.I.C. n.: 027161064
Triatec 10 mg compresse – 28 compresse A.I.C. n.: 027161076
Data prima Autorizzazione: Triatec 1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg : 1 Marzo 1990
Triatec 10 mg : 23 Febbraio 2004
Data ultimo rinnovo: 31 Maggio 2005
Aprile 2007