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QUADERNI DI MEDICINA CLINICA E MEDICINA D'URGENZA DA ANIBALDI.IT NETWORK
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Farmaco/Terapia |
Indicazioni/Precauzioni |
Dose per l’adulto |
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ACE-inibitori (inibitori dell’enzima convertente l’angiotensina) |
INDICAZIONI Gli ACE-inibitori riducono la mortalità e migliorano la disfunzione VS nei pazienti post-IMA. Aiutano a prevenire il rimodellamento avverso del VS, ritardano la progressione della insufficienza cardiaca e riducono la morte improvvisa e la ricorrenza di infarto. |
APPROCCIO La terapia con ACE-inibitore dovrebbe partire con una somministrazione orale a bassa dose ed aumentare regolarmente fino a raggiungere la dose piena in 24-48 ore. |
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Enalapril maleato (Enapren, Naprilene) Compresse da 2,5 /5 /10 e 20 mg
Captopril (Capoten, Acepress) Compresse da 12,5/ 25/ 50 e 100 mg |
RACCOMANDAZIONI DI CLASSE I · IMA associato a sopraslivellamento ST in due o più derivazioni precordiali anteriori. · Durante l’IMA, sviluppo di frazione di eiezione <40%. · Durante l’IMA, sviluppo di segni clinici di insufficienza cardiaca dovuti a disfunzione di pompa sistolica. |
Enalapril maleato Inizia con una dose singola di 2,5 mg per os. Porta a 20 mg per os BID.
Captopril Inizia con una dose singola di 6,25 mg per os. Aumenta fino a 25 mg TID e poi a 50 mg TID secondo la tolleranza |
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Ramipril ( Triatec, Quark) Capsule da 1,25/ 2,5/ 5 e 10 mg |
PRECAUZIONI · Controindicazioni: 1. Gravidanza (possono causare danno fetale o morte) 2. PA sistolica <100 mmHg 3. Storia di stenosi bilaterale dell’arteria renale 4. Allergia nota agli ACE-inibitori
· Evita l’ipotensione, specie dopo la dose iniziale e con relativa deplezione di volume · Generalmente non viene iniziato al DEA ma entro le prime 24 ore, dopo il completamento della terapia trombolitica e la stabilizzazione della pressione.
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Ramipril Inizia con una dose singola di 2,5 mg per os. Porta a 5 mg per os BID secondo la tolleranza. |
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Farmaco/Terapia |
Indicazioni/Precauzioni |
Dose per l’adulto |
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Adenosina 3 mg/ml in fiala da 2 ml (totale = 6 mg) |
INDICAZIONI Primo farmaco per TPSV a complessi stretti. Può essere usato per la diagnosi (dopo la lidocaina) nelle tachicardie a complesso largo di tipo incerto.
PRECAUZIONI Effetti collaterali transitori comprendono vampate, dolore toracico o costrizione, brevi periodi di asistolia o bradicardia, ectopia ventricolare. E’ meno efficace nei pazienti che assumono teofillinici; da evitare in pazienti che sono in cura con dipiridamolo. |
Bolo rapido ev · Poni il paziente in lieve Trendelenburg inverso prima di somministrare il farmaco. · Bolo iniziale di 6 mg dato rapidamente, in 1-3 sec, seguito da bolo di soluzione fisiologica di 20 ml; poi solleva le estremità. · Se necessario, ripeti una dose di 12 mg dopo 1-2 min. · Se necessario, si può somministrare una terza dose di 12 mg dopo 1-2 minuti. Tecnica di iniezione · Registra una striscia del ritmo durante la somministrazione. · Aspira la dose di adenosina in due siringhe separate. · Attacca entrambe le siringhe al raccordo più vicino al paziente. · Chiudi la cannula di infusione sopra il raccordo. · Fai l’endovena di adenosina il più velocemente possibile (da 1 a 3 secondi) · Mantenendo la pressione sul pistone dell’adenosina fai un lavaggio con soluzione fisiologica il più rapidamente possibile dopo l’adenosina. · Apri la cannula d’infusione.
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Adrenalina 1 mg/10 ml in siringa preriempita da 10 ml (totale = 1 mg)
1 mg/ml in fialetta da 1 ml (totale = 1 mg)
1 mg/ml in fiale multidose da 30 ml (totale = 30 mg) |
INDICAZIONI · Arresto cardiaco: FV, TV senza polso, asistolia, attività elettrica senza polso (classe I). · Bradicardia sintomatica: dopo atropina e pacing transtoracico (classe IIb). · Anafilassi, reazioni allergiche gravi: in combinazione con larghi volumi di liquidi, corticosteroidi, antistaminici.
PRECAUZIONI L’aumento della pressione arteriosa e l’incremento della frequenza cardiaca possono provocare ischemia miocardica, angina e aumento della richiesta miocardica d’ossigeno. |
Arresto cardiaco · Prima dose: 1 mg ev in bolo, si può ripetere dopo 3-5 min. · Schemi alternativi per la seconda dose (classe IIb)
- Via endotracheale 2 - 2,5 mg diluiti in 10 ml di soluzione fisiologica. Bradicardia marcata 2 – 10 mg/min (aggiungi 1 mg di 1:1000 a 500 ml di soluzione fisiologica; infondi a 1-5 ml/min).
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Farmaco/Terapia |
Indicazioni/Precauzioni |
Dose per l’adulto |
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Aminofillina (Aminomal, Tefamin) 24 mg/ml in fiala da 10 ml (totale = 240 mg)
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INDICAZIONI Agente di terza linea per l’edema polmonare acuto.
PRECAUZIONI · Può causare TV o altre tachiaritmie. · Attenzione alla tossicità in pazienti con insufficienza cardiaca. · Da evitare nella TPSV e nella cardiopatia ischemica acuta. · Non mescolare con altri farmaci.
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Dose di carico ev e infusione · 5 mg/kg in 30-45 min. · Non superare la dose di carico di 500 mg. · Prosegui con infusione di 0,5 – 0,7 mg/kg/ora.
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Amrinone (Inocor, Vesistol) 5 mg/ml in fiala da 20 ml (totale = 100 mg)
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INDICAZIONI Insufficienza cardiaca congestizia grave refrattaria a diuretici, vasodilatatori e inotropi convenzionali.
PRECAUZIONI · Non mescolare con soluzioni di glucosio o altri farmaci. · Può provocare tachiaritmie, ipotensione o trombocitopenia. · Può aumentare l’ischemia miocardica.
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Dose di carico ev e infusione · 0,75 mg/kg dati in 10-15 min. · Prosegui con infusione di 5-15 mg/kg/min regolata sull’effetto clinico. · L’uso ottimale richiede il monitoraggio emodinamico.
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Antitodo antidigitale (terapia anticorpale digossina specifica)
Fiala da 80 mg (ogni fiala lega circa 1 mg di digossina).
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INDICAZIONI Intossicazione da digossina con i seguenti: · Aritmie minacciose per la vita non controllate. · Shock o insufficienza cardiaca congestizia. · Iperpotassiemia (il livello di potassio è superiore a 5,0 mEq/I). · Livelli sierici allo stato stabile oltre 10-15 mg/ml.
PRECAUZIONI I livelli sierici di digossina aumentano dopo la terapia con digibind e non dovrebbero essere usati per guidare la continuazione della terapia.
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Intossicazione cronica · 3-5 fiale possono essere efficaci
Sovradosaggio acuto · La dose ev varia secondo la quantità di digossina ingerita. · La dose media è di 6 fiale (480 mg); possono essere necessarie fino a 12 fiale (960 mg). · Vedi il foglio illustrativo per i dettagli.
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Farmaco/Terapia |
Indicazioni/Precauzioni |
Dose per l’adulto |
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Atropina solfato
Fiala da 1 ml = 0,5 mg. Può essere somministrata attraverso il tubo endotracheale.
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INDICAZIONI · Primo farmaco per la bradicardia sintomatica (classe IIa). · Secondo farmaco (dopo l’adrenalina) per l’asistolia o l’attività elettrica senza polso bradicardica (classe IIb).
PRECAUZIONI · Usa con cautela in presenza di ischemia miocardica o di ipossia. · Aumenta la richiesta miocardica di ossigeno. · Da evitare nell’ipotermia. · Raramente efficace per il blocco AV infranodale (tipo II) e per il blocco AV di II grado recente con QRS largo (classe IIb). (In questi pazienti può causare un rallentamento paradosso. Tieniti pronto al pacing o a dare catecolamine).
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Asistolia o attività elettrica senza polso · 1 mg ev in bolo. · Ripeti ogni 3-5 min. (se persiste l’asistolia) fino a una dose massima di 0,03-0,04 mg/kg.
· 0,5 - 1 mg ev ogni 3-5 min. se necessario; non superare una dose totale di 0,03 – 0,04 mg/kg. · Usa gli intervalli più brevi (3 min) e le dosi più alte (0,04 mg/kg) in condizioni cliniche gravi.
Somministrazione endotracheale · 2-3 mg diluiti in 10 ml di soluzione fisiologica.
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Beta-Bloccanti Metoprololo (Lopresor, Seloken) 1 mg/ml in fiala da 5 ml (totale = 5 mg)
Atenololo (Tenormin, Atenol) 0.5 mg/ml in fiala da 10 ml (totale = 5 mg)
Propranololo (Inderal) 1 mg/ml in fiala da 5 ml (totale = 5 mg). 1 mg/ml in fiala da 20 ml (totale = 20 mg)
Esmololo 10 mg/ml in fiala da 10 ml (totale = 100 mg)
Labetalolo (Trandate, Lolum) 5 mg/ml in fiala da 20 ml
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INDICAZIONI · Conversione al normale ritmo sinusale o riduzione della risposta ventricolare (o entrambi) nelle tachiaritmie sopraventricolari (TPSV, fibrillazione atriale, flutter atriale). · I beta-bloccanti sono agenti di seconda linea dopo adenosina, diltiazem o digossina. · Riduzione dell’ischemia miocardica e del danno nei pazienti con IMA con elevata pressione arteriosa o frequenza cardiaca o entrambe.
PRECAUZIONI · La somministrazione ev concomitante a calcio antagonisti ev, come verapamil o diltiazem, può produrre ipotensione grave. · Da evitare nel broncospasmo · Somministra con monitoraggio dello status cardiaco e polmonare. · Può produrre depressione miocardica.
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Metoprololo · 5 mg ev lento ad intervalli di 5 min fino a un totale di 15 mg. Atenololo · 5 mg ev lento (in 5 min) · Attendi 10 min, poi dai una seconda dose di 5 mg ev lento (in 5 min) · Dopo 10 min, se ben tollerato, puoi iniziare 50 mg per os, in seguito dai 50 mg per os due volte al giorno. Propranololo · 1-3 mg ev lento. Non superare 1 mg/min. · Ripeti dopo 2 min, se necessario. Esmololo · 0,5 mg/kg in 1 min, seguiti da infusione continua a 0,05 mg/kg/min. · Regola sull’effetto. L’esmololo ha un’emivita breve (<10 min). Labetalolo · Bolo ev in 10 mg di labetalolo in 1-2 min. Puoi ripetere o raddoppiare il labetalolo ogni 10 min. fino ad una dose massima di 150 mg, o somministrare la dose iniziale come bolo e poi ripartire con un’infusione di labetalolo da 2-8 mg/min.
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Farmaco/Terapia |
Indicazioni/Precauzioni |
Dose per l’adulto |
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Bicarbonato di sodio
Fiala da 10 ml (il bicarbonato di sodio all’8,4% fornisce 50 mEq/50ml)
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INDICAZIONI Le indicazioni specifiche all’uso del bicarbonato sono le seguenti: · Classe I, se è nota una preesistente iperpotassiemia. · Classe IIa, se è nota una preesistente acidosi sensibile al bicarbonato; sovradosaggio di antidepressivi triciclici; per alcalinizzare le urine nel sovradosaggio di aspirina. · Classe IIb, rianimazione prolungata con ventilazione efficace; al ripristino della circolazione spontanea dopo un intervallo di arresto lungo. · Classe III (dannoso), nell’acidosi lattica ipossica o nell’acidosi ipercapnica (per es. arresto cardiaco e RCP senza intubazione).
PRECAUZIONI · RCP e ventilazione adeguate, non il bicarbonato, sono i principali “agenti tampone” nell’arresto cardiaco. · Non raccomandato per l’uso di routine nei pazienti con arresto cardiaco.
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Infusione ev · 1 mEq/kg ev in bolo. · Successivamente ripeti metà di questa dose ogni 10 min. · Se rapidamente disponibile, usa l’emogasanalisi arteriosa per guidare la terapia con bicarbonato (calcola i deficit di base o la concentrazione di bicarbonato).
Regole per l’interpretazione dell’emogasanalisi: · Regola 1: una variazione acuta di 1 mmHg della PaCO2 si associa ad una riduzione o ad un aumento per pH di 0,008 unità (rispetto ad una PaCO2 normale di 40 mmHg e ad un pH normale di 7,4). · Regola 2: una variazione di Ph di 0,01 unità è il risultato di una variazione delle basi di 0,67 mEq/I. · Regola 3: il deficit totale corporeo di bicarbonati è uguale al deficit d basi (mEq/I) per il peso del paziente (kg) per 0,3. La correzione completa del tampone è raramente indicata. Usa da un quarto a metà della dose calcolata.
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Bretilio
50 mg/ml in siringa preriempita (totale 500 mg)
50 mg/ml in fiala da 10 ml (totale 500 mg)
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INDICAZIONI · Arresto cardiaco da FV/TV dopo defibrillazione, adrenalina, lidocaina (classe IIa). · Refrattaria/TV ricorrente dopo dosi piene di lidocaina (classe IIa). · Classe IIa come primo antiaritmico per la FV ipotermica
PRECAUZIONI Gli effetti collaterali comprendono ipotensione, nausea, vomito.
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Arresto cardiaco · 5 mg/kg in bolo. Se necessario puoi dare 10 mg/kg in 5 min. · Una fiala da 500 mg in bolo ev con una seconda dose di due fiale da 500 mg è accettabile.
TV Stabile · 5-10 mg/kg ev in 8-10 min; aspetta 10-30 min prima della dose successiva. · Massima dose totale, 30 mg/kg nelle 24 ore. · Infusione di mantenimento: 1-2 mg/min. |
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Farmaco/Terapia |
Indicazioni/Precauzioni |
Dose per l’adulto |
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Calcio cloruro
100 mg/ml in fiala da 10 ml (totale = 1 g: soluzione 10%)
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INDICAZIONI · Iperpotassiemia nota o sospetta (per es. insufficienza renale). · Ipocalcemia (per es. dopo emotrasfusioni multiple). · Come antitodo per gli effetti tossici (ipotensione e aritmie) da sovradosaggio di calcio antagonisti. · Usato in via di profilassi prima dei calcio antagonisti ev per prevenire l’ipotensione.
PRECAUZIONI · Da non usare in routine nell’arresto cardiaco. · Da non mescolare con il bicarbonato di sodio.
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Bolo ev lento · 8-16 mg/kg (in genere da 5 a 10 ml) ev per l’ipopotassiemia e il sovradosaggio di calcio antagonisti. · 2-4 mg/kg (in genere 2 ml) ev per il pretrattamento profilattico prima dei calcio antagonisti ev. |
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Cardioconversione (sincronizzata)
Somministrata da un monitor/defibrillatore 1) a distanza attraverso elettrodi da defibrillazione o 2) attraverso piastre impugnate. Poni il monitor/ defibrillatore nel modo sincronizzato (sync). Il modo sync eroga l’energia appena dopo l’onda R.
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INDICAZIONI · Tutte le tachicardie (frequenza <150 battiti/min) con sintomi e segni gravi legati alla tachicardia. · Puoi fare una breve prova con farmaci in base all’aritmia specifica.
PRECAUZIONI · In condizioni critiche, vai immediatamente agli shock non sincronizzati. · La cardioversione urgente generalmente non è necessaria se la frequenza cardiaca è 150 battiti/min o meno. · In genere dopo ogni cardioversione è richiesta la riattivazione del modo sync. · Preparati a defibrillare immediatamente se la cardioversione provoca una FV. · La cardioversione sincronizzata non può essere praticata se il paziente non è connesso alle derivazioni del monitor; il commutatore di selezione della derivazione deve essere su “lead I”, “lead II”, “lead III” e non su “paddles” (piastre)
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Tecnica · Vedi l’Algoritmo Cardioversione Elettrica . · Ogni volta che è possibile fai la premedicazione. · Innesta il modo sync. · Cerca i segnali sync sull’onda R. · Allontanati dal paziente prima di ogni shock. · Eroga gli shock nella sequenza seguente: 100J, 200J, 300J, 360J. Usa questa sequenza in ciascuno dei seguenti: TV (*), TPSV (**), Flutter atriale (**), Fibrillazione atriale. (*) Tratta la TV polimorfa (forma e ritmo irregolari) con le stesse energie usate per la FV: 200J, da 200J a 300J, 360J. (**) TPSV e flutter atriale spesso rispondono ai livelli di energia inferiori; inizia con 50J. · Premi il tasto “charge”, allontanati dal paziente e premi i due tasti “shock” simultaneamente.
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Farmaco/Terapia |
Indicazioni/Precauzioni |
Dose per l’adulto |
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Usa un monitor/ defibrillatore convenzionale. Usa un defibrillatore automatico o semiautomatico. Eroga gli shock attraverso elettrodi adesivi a distanza o attraverso piastre impugnare.
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INDICAZIONI · Primo intervento per la FV o la TV senza polso (classe I).
PRECAUZIONI · Allontanati sempre dal paziente prima di scaricare uno shock defibrillatorio. · Non ritardare lo shock per la FV/TV. · L’asistolia non dovrà essere trattata con shock di routine. · Tratta la FV/TV nell’arresto cardiaco ipotermico con un massimo di 3 shock. Ripeti gli shock per FV/TV solo dopo che la temperatura centrale è salita oltre i 30°C. · Se il paziente in FV/TV ha un defibrillatore cardiovertitore automatico impiantabile (AICD), pratica la defibrillazione esterna secondo le linee guida ACLS (vedi Fibrillazione Ventricolare). Se l’AICD sta erogando shock, aspetta 30-60 sec per il completamento del suo ciclo. · Se il paziente è portatore di pace maker, poni piastre o elettrodi a piastra diversi centimetri lontani dal generatore di impulsi.
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Livelli di energia per la defibrillazione dell’adulto. · 200J, primo shock · Da 200 a 300J, secondo shock · 360J, terzo shock · Se questi shock non riescono a convertire la FV/TV, negli shock successivi continua a 360J. · Se la FV si ripete, eroga di nuovo lo shock all’ultimo livello di energia efficace. · Gli apparecchi bifasici scaricano a livelli di energia inferiori (circa 150J). In alcune circostanze cliniche, shock iniziali e ripetuti a questi livelli inferiori di energia sono accettabili. |
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Digossina (Lanoxin, Lanicor)
Fiala da 1 o 2 ml con 0,25 mg/ml o 0,1mg/ml (totali = da 0,1 a 0,5 mg). |
INDICAZIONI · Ridurre la risposta ventricolare nel flutter e nella fibrillazione atriale, · Scelta di terza linea per la TPSV (dopo manovre vagali, adenosina, diltiazem verapamil).
PRECAUZIONI · Gli effetti tossici sono comuni e sono spesso associati ad aritmie gravi. · Evita la cardioversione elettrica se il paziente è già in cura con digossina, a meno che la condizione sia pericolosa per la vita: usa le energie più basse (10-20J).
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Infusione ev · Dosi di carico di 10-15 mg/kg di peso corporeo comportano effetti terapeutici con rischio minimo di effetti tossici. · La dose di mantenimento è legata alla taglia corporea e alla funzione renale.
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Farmaco/Terapia |
Indicazioni/Precauzioni |
Dose per l’adulto |
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Diltiazem (Tildiem, Altiazem)
Fiala da 2,5 ml con 20 mg/ml (totale = 50 mg) |
INDICAZIONI · Controllo della frequenza ventricolare nel flutter e nella fibrillazione atriale. · Usa dopo l’adenosina per trattare la TPSV refrattaria in pazienti con complesso QRS stretto e pressione arteriosa adeguata. · In alternativa usa il verapamil
PRECAUZIONI · Non usare i calcio antagonisti per le tachicardie a QRS largo di origine incerta. · Evita i calcio antagonisti in pazienti con sindrome di Wolff-Parkinson-White e fibrillazione o flutter atriali rapidi, con sindrome del nodo del seno o con blocco AV senza pace maker. · Aspettati una caduta della pressione arteriosa da vasodilatazione periferica (caduta maggiore con verapamil che con diltiazem) · Evita in pazienti che assumono beta-bloccanti per os. · La somministrazione ev concomitante a beta-bloccanti ev può causare un’ipotensione grave.
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Controllo acuto della frequenza · 10-20 mg (0,25 mg/kg) in 2 min. · Dopo 15 min puoi ripetere 20-25 mg (0,35 mg/kg) 8n 2 min.
Infusione di mantenimento · 5-15 mg/ora, regolati sulla frequenza cardiaca.
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Dobutamina (Dobutrex)
12,5 mg/ml in fiala da 20 ml (totale = 250 mg)
Infusione ev Diluisci 250 mg (20 ml) in 250 ml di soluzione fisiologica o glucosata al 5%.
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INDICAZIONI · Considera i problemi di pompa (insufficienza cardiaca congestizia, congestione polmonare) con pressione sistolica 70-100 mmHg e pochi segni di shock.
PRECAUZIONI · Da evitare con pressione arteriosa <100 mmHg e se sono presenti segni di shock.
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Infusione ev · La velocità di infusione usuale è di 2-20 mg/kg/min. · Regola in modo che la frequenza cardiaca non aumenti di più del 10% rispetto alla basale. · Per l’uso ottimale è raccomandato il monitoraggio emodinamico.
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Dopamina (Revivan)
40 mg/ml in fiala da 5 ml (totale = 200 mg)
Infusione ev Diluisci da 400 a 800 mg in 250 ml di soluzione fisiologica, Ringer lattato o glucosata al 5%.
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INDICAZIONI · Secondo farmaco per la bradicardia sintomatica (dopo l’atropina). · Usa per l’ipotensione (pressione arteriosa sistolica da 70 a 100 mmHg) con segni e sintomi di shock.
PRECAUZIONI · Si può usare nei pazienti con ipovolemia, ma solo dopo ripristino di volume. · Usa con cautela nello shock cardiogeno con insufficienza cardiaca congestizia concomitante. · Può provocare tachiaritmie ed eccessiva vasocostrizione. · Riducila lentamente. · Non mescolare con bicarbonato di sodio.
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Infusioni continue (regola sulla risposta del paziente)
Dose bassa: 1-5 mg/kg/min (“dosi renali”)
Dose media: 5-10mg/kg/min (“dosi cardiache”)
Dose alta: 10-20 mg/kg/min (“dosi vasopressorie”)
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Farmaco/Terapia |
Indicazioni/Precauzioni |
Dose per l’adulto |
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Eparina
Fiale da 0,5 a 1 ml. Flaconi multidose da 1, 2, 5 e 30 ml. La concentrazione varia da 1000 a 40.000 Ul/ml.
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INDICAZIONI · Terapia di supporto nell’infarto miocardico acuto. · Inizia l’eparina insieme all’Alteplase.
PRECAUZIONI · Stesse controindicazioni della terapia trombolitica, come segue: - Sanguinamento attivo. - Recente chirurgia intracranico, intraspinale od oculare. - |