Morbo di Parkinson. Parkinsonismo sintomatico (post-encefalitico, arteriosclerotico, tossico), escluso quello di origine medicamentosa.
Madopar 125 compresse dispersibili è particolarmente adatto a quei pazienti che hanno difficoltà ad ingerire capsule o compresse.
Madopar HBS trova indicazione in tutti quei pazienti che presentino un andamento oscillante nella risposta alla terapia con levodopa, specialmente quando tale andamento risulti legato a variazioni dei livelli plasmatici (ad esempio: "con discinesia al picco della dose" e "deterioramento da fine dose") e per meglio controllare la sintomatologia notturna.
Saranno necessari ulteriori studi per determinare se sia vantaggioso l'uso di Madopar HBS anche nella terapia iniziale di pazienti parkinsoniani, che non siano stati trattati in precedenza con levodopa da sola o in associazione con un inibitore della decarbossilasi in una forma di dosaggio convenzionale.
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Sono disponibili le seguenti confezioni: Madopar 125 capsule, Madopar 125 compresse dispersibili, Madopar 250 capsule, Madopar 250 compresse divisibili, Madopar HBS capsule (da 125 mg).
Le capsule devono essere inghiottite intere e non aperte o disciolte in liquidi.
Le compresse dispersibili possono essere deglutite sia intere sia dopo essere state mescolate con un quarto di bicchiere d'acqua (non utilizzare succo d'arancia, perchè l'efficacia del prodotto verrebbe diminuita); le compresse si disperdono completamente entro pochi minuti, dando al liquido un aspetto opalescente. Bere il liquido entro mezz'ora da quando è stato preparato, ricordandosi di mescolare bene prima dell'assunzione.
Con Madopar è indispensabile determinare individualmente la posologia giornaliera ottimale e raggiungerla con un aumento graduale delle singole dosi.
A questo scopo converrà iniziare la somministrazione con una capsula o una compressa dispersibile di Madopar 125 o con 1/2 compressa di Madopar 250 una volta al giorno e aumentare poi questa posologia con una capsula o una compressa dispersibile di Madopar 125 o 1/2 compressa di Madopar 250 ogni 3 giorni fino al raggiungimento della dose individuale efficace.
Nei rari casi in cui sopravvengano effetti collaterali mal tollerati si cesserà di aumentare la posologia o si ridurrà la dose. Alla scomparsa o all'attenuazione degli effetti collaterali si riprenderà l'aumento a ritmo più lento: per esempio si aumenterà di una sola capsula o di una compressa dispersibile di Madopar 125 o di 1/2 compressa di Madopar 250 per settimana.
La dose efficace media di mantenimento si situa abitualmente tra 600 mg di levodopa + 150 mg di benserazide e 800 mg di levodopa + 200 mg di benserazide pro/die, cioè tra 3-4 capsule di Madopar 250 pro/die o 3-4 compresse di Madopar 250, ripartibili in 3-4 somministrazioni. Tuttavia, la dose va strettamente adattata alla risposta del singolo paziente.
Nel caso fosse necessario oltrepassare questa dose media, si raccomanda di attendere qualche settimana, perchè prima che l'effetto del medicamento si manifesti può trascorrere un periodo abbastanza lungo.
Solo raramente si rende necessario somministrare più di 5 capsule/die di Madopar 250 o 5 compresse di Madopar 250.
Per la determinazione della posologia ottimale può valere come orientamento il seguente schema posologico.
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MADOPAR |
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giorni |
mattino |
mezzogiorno |
ore 16 |
sera |
totale |
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Madopar 125 cps/co disp. |
Madopar 250 co divis. |
Madopar 125 cps/co disp. |
Madopar 250 co divis. |
Madopar 125 cps/co disp. |
Madopar 250 co divis. |
Madopar 125 cps/co disp. |
Madopar 250 co divis. |
Madopar 125 cps/co disp. |
Madopar 250 co divis. |
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1° - 3° |
1 o |
- - |
- - |
- - |
1 o |
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4° - 6° |
1 o |
- - |
- - |
1 o |
2 o 1 |
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7° - 9° |
1 o |
1 o |
- - |
1 o |
3 o 1 |
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10° - 12 |
1 o |
(1 o |
1 o ) * |
1 o |
4 o 2 |
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13°- 15° |
2 ** o 1 |
(1 o |
1 o ) * |
1 o |
5 o 2 |
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dal 16° |
2 ** o 1 |
(1 o |
1 o ) * |
2 ** o 1 |
6 o 3 |
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Mantenere questa posologia fino al 23° giorno. Se il miglioramento non è soddisfacente, conviene aumentare la posologia ad un ritmo più lento secondo questo schema: |
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23°- 29° |
2 ** o 1 |
2 ** o 1 |
1 o |
2 ** o 1 |
7 o 3 |
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dal 30° |
2 ** o 1 |
2 ** o 1 |
2 ** o 1 |
2 ** o 1 |
8 o 4 |
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* le due somministrazioni a mezzogiorno e alle ore 16 sono sostituibili con un'unica somministrazione a mezzogiorno di 1 capsula di Madopar 250 o 1 compressa di Madopar 250 compresse divisibili.
** sostituibili con una capsula di Madopar 250.
Non appena raggiunta la dose ottimale diviene utile il passaggio da Madopar 125 a Madopar 250.
Quando cioè detta dose ottimale equivale a 6 o 8 (o più) capsule o compresse dispersibili di Madopar 125, queste possono essere sostituite con 3 o 4 ( o più) capsule di Madopar 250 o con 3 o 4 (o più) compresse di Madopar 250.
Poichè il miglioramento ottenibile con la terapia può subire delle oscillazioni, la ripartizione della dose pro/die in 3 o 4 somministrazioni va adattata alle esigenze individuali, sia come numero di singole somministrazioni che come loro distribuzione durante la giornata.
Quando Madopar deve essere somministrato a malati trattati fino a quel momento con sola levodopa, sarà opportuno attenersi al seguente schema:
- diminuire la dose di levodopa progressivamente fino a quando i sintomi parkinsoniani ricompaiono o si accentuano;
- sostituire allora ogni singola dose di 500 mg di levodopa con una capsula o una compressa dispersibile di Madopar 125 o con 1/2 compressa di Madopar 250 compresse divisibili, la cui efficacia corrisponde appunto a quella di 500 mg di levodopa.
- osservare il malato per una settimana e, se necessario, aumentare poi la dose di Madopar fino al conseguimento di un soddisfacente miglioramento (schema identico a quello valido per i malati mai trattati con levodopa).
Passaggio alla terapia con Madopar HBS
In tutti quei pazienti che presentano ampie oscillazioni nella risposta terapeutica durante il corso della giornata si raccomanda di suddividere la dose giornaliera in un maggior numero di somministrazioni o preferibilmente di usare Madopar HBS.
Il passaggio alla terapia con Madopar HBS può essere effettuato da un giorno all'altro, mantenendo la stessa dose giornaliera e la stessa frequenza di assunzione. Dopo 2-3 giorni la dose va gradualmente incrementata di circa il 50% a causa della minore biodisponibilità di questa speciale forma a lento rilascio.
I pazienti devono essere informati della possibile comparsa di un peggioramento momentaneo delle loro condizioni.
Madopar HBS per le sue proprietà farmacocinetiche, inizia la sua attività in circa 3 ore. Si possono raggiungere livelli plasmatici efficaci più rapidamente somministrando Madopar HBS in associazione con capsule o compresse convenzionali. Questo può portare giovamento in particolare nella somministrazione della dose del mattino, che deve essere preferibilmente un po' più alta di quelle successive.
La ricerca della dose individuale ottimale di Madopar HBS deve essere effettuata lentamente e con molta attenzione, attendendo almeno 2-3 giorni prima di variare le dosi.
Qualora la risposta a Madopar HBS risultasse insoddisfacente anche a dosi giornaliere corrispondenti a 1500 mg di levodopa, è preferibile tornare al trattamento precedente con capsule o compresse convenzionali.
Nel caso di pazienti che rispondano in maniera eccessiva al trattamento, piuttosto che intervenire riducendo le singole dosi, andrà aumentato l'intervallo tra le somministrazioni.
In pazienti con ipo-acinesia notturna sono stati riportati risultati positivi a seguito del graduale incremento dell'ultima dose serale fino a 3 capsule di Madopar HBS da assumersi prima di coricarsi.
I pazienti devono essere attentamente controllati allo scopo di evidenziare la possibile insorgenza di effetti collaterali a carico della sfera psichica.
Lo schema posologico deve essere attentamente valutato a livello individuale in particolare nei pazienti anziani.
La somministrazione di Madopar deve durare almeno sei mesi prima che possa essere espresso un giudizio di inefficacia alle dosi medie.
Come per tutte le terapie di sostituzione il trattamento deve essere continuo.
04.3 Controindicazioni - [Vedi Indice]
Madopar presenta le stesse controindicazioni dei simpaticomimetici (adrenalina, noradrenalina e loro derivati). E' inoltre controindicato nelle malattie endocrine, renali, epatiche e cardiache gravemente scompensate, nella fase acuta dell'infarto miocardico, nelle psicosi e psiconevrosi gravi, nel melanoma maligno (possibile attivazione da parte della levodopa) e lesioni cutanee sospette non diagnosticate, nel glaucoma ad angolo acuto e in caso di ipersensibilità al prodotto o a qualcuno degli eccipienti.
Non va somministrato a pazienti di età inferiore a 25 anni (a causa della incompletezza dello sviluppo scheletrico) ed in caso di gravidanza.
04.4 Speciali avvertenze e precauzioni per l'uso - [Vedi Indice]
I pazienti con anamnesi d'infarto miocardico, alterazioni del ritmo, coronariti e modificazioni pressorie, vanno sottoposti a periodici controlli cardiocircolatori, in particolare ECGrafico. Rigorosi controlli vanno effettuati anche in caso di pazienti con anamnesi positiva per ulcera gastro-duodenale e per osteomalacia.
I pazienti affetti da glaucoma ad angolo aperto vanno sottoposti a regolari controlli della pressione endooculare.
Ad eccezione dei casi urgenti, si deve interrompere la somministrazione di Madopar 2-3 giorni prima di un intervento chirurgico. In seguito il trattamento sarà ripreso raggiungendo la precedente posologia del farmaco attraverso un aumento progressivo delle dosi.
In caso di intervento di urgenza, occorre astenersi dall'uso di ciclopropano e di alotano nel corso dell'anestesia. Durante l'intervento, i pazienti debbono essere attentamente sorvegliati.
Nei trattamenti prolungati con Madopar è opportuno praticare periodici esami della formula ematica e della funzionalità epatica, renale e cardiocircolatoria.
Madopar è stato associato a sonnolenza e a episodi di attacchi di sonno improvviso.
Molto raramente sono stati segnalati attacchi di sonno improvviso durante l’attività quotidiana, in qualche caso senza consapevolezza o senza segni premonitori. I pazienti in trattamento con Madopar devono essere informati di queste eventualità e avvertiti di usare cautela durante la guida o l’uso di macchinari. I pazienti che hanno manifestato episodi di sonnolenza e/o un episodio di sonno improvviso devono astenersi dalla guida e dall’uso di macchinari. Inoltre può essere presa in considerazione una riduzione del dosaggio o l’interruzione della terapia.
I medicinali non vanno tenuti a portata di mano dei bambini.
04.5 Interazioni - [Vedi Indice]
Gli inibitori della MAO irreversibili e non selettivi non vanno associati a Madopar; il trattamento con quest'ultimo non deve essere iniziato prima che siano trascorse almeno 2 settimane dalla sospensione degli anti-MAO irreversibili e non selettivi.
In caso di contemporanea associazione con simpaticomimetici, l'attività di questi ultimi può risultare potenziata: in tale circostanza si richiede quindi l'adozione di misure prudenziali (controllo della funzione cardiocircolatoria, eventuale riduzione della dose dei simpaticomimetici).
Il passaggio a Madopar non deve comportare la brusca interruzione degli anticolinergici antiparkinsoniani in precedenza utilizzati, dato che l'effetto del prodotto si manifesta dopo un periodo di latenza di alcuni giorni; le dosi degli anticolinergici potranno essere eventualmente ridotte in un tempo successivo.
La contemporanea assunzione di levodopa e Madopar va effettuata sotto controllo medico in quanto la levodopa somministrata aggiuntivamente potrebbe risultare anch'essa potenziata dalla benserazide con conseguente rischio di surdosaggio.
Solo se la pressione arteriosa viene regolarmente controllata è consentito associare Madopar con gli antiipertensivi; fra essi, la reserpina e l'a-metildopa possono influenzare l'attività della dopamina e comportarsi da antagonisti della levodopa, così come i fenotiazinici e i derivati del butirrofenone.
La vitamina B6 a dosi medie o elevate non va somministrata insieme a Madopar in quanto antagonizza gli effetti della levodopa: questa attività antagonista non ha significato clinico nel caso di vitamina B6 a basse dosi, come quelle contenute in preparati polivitaminici.
04.6 Gravidanza e allattamento - [Vedi Indice]
Madopar è controindicato in gravidanza. Nelle donne che allattano è prudente ricorrere all'allattamento artificiale.
04.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull'uso di macchine - [Vedi Indice]
Pazienti in trattamento con Madopar che presentino episodi di sonnolenza e/o di attacchi di sonno improvviso devono essere informati di astenersi dalla guida o dall’intrapprendere qualsiasi attività in cui una alterata attenzione potrebbe esporre loro stessi o altri al rischio di grave danno o di morte (p. es. l’uso di macchinari) fino a quando tali episodi ricorrenti e la sonnolenza non si siano risolti (vedere anche al paragrafo 4.4).
04.8 Effetti indesiderati - [Vedi Indice]
Gli effetti indesiderati dovuti all'attività periferica della dopamina ed osservati in corso di terapia con levodopa risultano sensibilmente ridotti come frequenza e gravità con l'uso di Madopar; ciò vale soprattutto per i disturbi digestivi (nausea, vomito, anoressia) e cardiovascolari (aritmie, ipotensione ortostatica).
Le suddette reazioni secondarie possono comunque subentrare nella fase di aggiustamento della posologia: è possibile limitare considerevolmente queste reazioni somministrando Madopar al momento dei pasti e, in ogni caso, con qualche cibo o bevanda; è inoltre indicato raggiungere la dose ottimale del farmaco in modo graduale.
Si possono osservare taluni disturbi psichici (insonnia, agitazione, più raramente depressione e reazioni psicotiche).
In una fase più tardiva del trattamento, possono comparire movimenti anormali, di tipo coreiforme o atetosico.
Tutti questi effetti secondari sono legati alla posologia e scompaiono o si riducono sensibilmente diminuendo le dosi, mentre l'interruzione del farmaco è una misura solo raramente necessaria. Se, in seguito a questi provvedimento, la risposta al trattamento divenisse insoddisfacente, si dovrà tentare un nuovo aumento della dose o la ripresa della terapia in caso di sospensione.
Madopar può provocare sonnolenza e molto raramente è stato associato a eccessiva sonnolenza diurna e a episodi di attacchi di sonno improvviso.
La tolleranza biologica di Madopar è identica a quella osservata per la levodopa somministrata da sola.
E' stato talora registrato un aumento, generalmente modico e comunque non oltre ai limiti superiori della norma, delle transaminasi e fosfatasi alcalina. Sono stati pure segnalati alcuni casi di leucopenia e trombocitopenia, modesti e transitori.
Senza parlare di assuefazione nel senso stretto della parola si è constatato dopo vari anni di trattamento continuativo con Madopar una diminuzione dell'efficacia terapeutica del prodotto. Allo stato attuale delle conoscenze si ritiene che questa riduzione di efficacia non debba attribuirsi ad una perdita di attività di Madopar, bensì all'evoluzione della malattia di Parkinson.
In caso di trattamento con Madopar può comparire una colorazione bruno-nera delle urine, che non ha alcun significato patologico e che di conseguenza non deve portare a modifiche dello schema terapeutico adottato.
In soggetti predisposti possono manifestarsi reazioni di ipersensibilità.
04.9 Sovradosaggio - [Vedi Indice]
In caso di iperdosaggio con levodopa può verificarsi il seguente quadro clinico: scomparsa totale dei segni del parkinsonismo; ipertensione iniziale seguita da una fase ipotensiva della durata di qualche ora e successivamente da ipotensione ortostatica; tachicardia sinusale, confusione mentale e anoressia. Gli effetti da iperdosaggio durano circa 1 settimana.
In tali casi si consiglia il rapido svuotamento gastrico, un controllo dell'ECG, della funzione respiratoria e cardiaca; può essere necessario somministrare stimolanti respiratori e/o antiaritmici o neurolettici.
05.0 PROPRIETA' FARMACOLOGICHE - [Vedi Indice]
05.1 Proprietà farmacodinamiche - [Vedi Indice]
Categoria farmacoterapeutica: antiparkinsoniano – sostanza dopaminergica, codice ATC: N04BA02
La dopamina, sostanza che svolge il ruolo di mediatore chimico a livello dei nuclei grigi centrali, si ritrova nel paziente affetto da Morbo di Parkinson in concentrazione ridotta nelle suddette strutture.
Si può ovviare a questo difetto mediante la somministrazione di levodopa, precursore fisiologico immediato della dopamina, mentre la somministrazione di quest'ultima è priva di efficacia in quanto la dopamina non supera la barriera ematoencefalica.
La levodopa viene rapidamente decarbossilata in dopamina, e questa trasformazione non si effettua solo a livello cerebrale. Ne deriva la necessità di somministrare dosi elevate di levodopa, che possono però provocare con frequenza effetti secondari. Appare perciò di particolare interesse terapeutico bloccare il processo di decarbossilazione della levodopa soltanto a livello extra-cerebrale, ciò che si ottiene somministrando contemporaneamente alla levodopa un inibitore della decarbossilasi ad azione periferica.
La sperimentazione clinica ha dimostrato che i migliori risultati si ottengono associando 4 parti di levodopa con 1 parte di benserazide.
05.2 Proprietà farmacocinetiche - [Vedi Indice]
Madopar HBS (Hydrodynamically Balanced System) è una formulazione speciale che garantisce un rilascio protratto nel tempo dei principi attivi a livello gastrico. Assicura quindi la permanenza di livelli plasmatici terapeutici di levodopa per diverse ore e una sensibile riduzione dei picchi delle concentrazioni plasmatiche.
Le proprietà farmacocinetiche della formulazione HBS differiscono da quelle delle forme di dosaggio standard. I principi attivi vengono infatti rilasciati lentamente nello stomaco. Il picco delle concentrazioni plasmatiche, più basso di quello delle forme di dosaggio standard, viene raggiunto in circa 3 ore dall'ingestione.
Il profilo farmacocinetico evidenzia una durata di semiconcentrazione plasmatica nettamente maggiore di quello delle forme standard di dosaggio, e questo denota la caratteristica di un rilascio marcatamente controllato. La biodisponibilità di Madopar HBS è pari circa al 60% della forma standard.
Madopar compresse dispersibili è caratterizzato da un assorbimento più rapido rispetto alle altre formulazioni.
05.3 Dati preclinici di sicurezza - [Vedi Indice]
Non pertinente.
- [Vedi Indice]
06.1 Eccipienti - [Vedi Indice]
Madopar 125 capsule
polivinilpirrolidone, talco, magnesio stearato, cellulosa microgranulare, gelatina, titanio biossido, E172.
Madopar 250 capsule
polivinilpirrolidone, talco, magnesio stearato, cellulosa microgranulare, gelatina, titanio biossido, E172.
Madopar 250 compresse divisibili
mannite, calcio fosfato bibasico, cellulosa microgranulare, amido, polivinilpirrolidone, magnesio stearato, etilcellulosa, E172, silice precipitata, sodio diottilsolfosuccinato.
Madopar HBS
ipromellosa, olio vegetale idrogenato, calcio fosfato dibasico anidro, mannitolo, talco, povidone, magnesio stearato, gelatina, titanio diossido, E172, E132.
Madopar 125 compresse dispersibili
acido citrico anidro, amido di mais pregelatinizzato, cellulosa microcristallina, magnesio stearato.
06.2 Incompatibilità - [Vedi Indice]
Non riscontrate.
06.3 Periodo di validità - [Vedi Indice]
Madopar 125 capsule: 3 anni.
Madopar 250 capsule: 3 anni.
Madopar 250 compresse divisibili: 3 anni.
Madopar HBS: 3 anni.
Madopar 125 compresse dispersibili: 3 anni.
- [Vedi Indice]
Nessuna speciale precauzione per la conservazione.
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Flacone di vetro scuro, con tappo di sicurezza di materiale termoplastico, inserito in astuccio di cartone unitamente al foglio illustrativo.
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Nessuna istruzione particolare.
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Roche S.p.A. - Piazza Durante 11 – 20131 Milano
08.0 NUMERO DI AUTORIZZAZIONE ALL'IMMISSIONE IN COMMERCIO - [Vedi Indice]
“125” 30 caspule AIC n° 023142019
“250” 30 capsule AIC n° 023142021
“250” 50 compresse divisibili AIC n° 023142033
“HBS” 30 capsule AIC n° 023142045
“125” 30 compresse dispersibili AIC n° 023142058
spazio01 REGIME DI DISPENSAZIONE AL PUBBLICO - [Vedi Indice]
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Rinnovo: giugno 2000
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Maggio 2002