Ictus cerebrale:

e di:

Milano 2004

Pubblicazioni Catel – Hyperphar Group SpA

Aut.Min. 17.837

Copia fuori commercio riservata ai Signori Medici

La pubblicazione del presente volume è stata resa possibile grazie a un contributo educazionale di

Autori

DEFINIZIONI – GLOSSARIO

afasia

allineamento posturale

anosognosia

aprassia

attacco ischemico transitorio

—, in crescendo

attività della vita quotidiana

ausili

autonomia

by-pass

crescendo TIA

drop attacks

eminegligenza spaziale unilaterale

ictus

—, in progressione

o in evoluzione

neglect

occlusione carotidea

ortesi

patch

prevenzione primaria

prevenzione secondaria

prevenzione terziaria

protesi

perdita della capacità di esprimere a parole o per iscritto idee coerenti o di capire il linguaggio parlato o di leggere (ne esistono numerose forme).

insieme dei provvedimenti adottati in caso di riduzione o scomparsa della motricità spontanea (da qualsiasi causa sia essa determinata) al fine di conservare il corpo e tutti i suoi segmenti in atteggiamento il più possi-bile corretto, onde prevenire posizioni viziate e quindi modificazioni articolari e muscolo-tendinee che possano, con il tempo, dare rigidità e deformità articolari. Postura = combinazione di lunghezze muscolari (e suoi corre-lati neurofisiologici) che mantiene i diversi segmenti del corpo in una data posizione, sia tra loro sia nello spazio.

mancata consapevolezza della condizione di malattia, in particolare per quanto riguarda il deficit motorio e sensitivo dell’emisoma colpito.

perdita della capacità di eseguire su richiesta particolari gesti o movimenti, senza che vi sia paralisi; in alcuni casi gli stessi gesti possono ancora essere svolti automaticamente.

improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo attribuibile ad insufficiente apporto di sangue, di durata inferiore alle 24 ore.

due o più episodi riferibili a TIA in 24 ore o tre o più in 72 ore. È necessaria una completa risoluzione dei sinto-mi tra un TIA e l’altro.

(AVQ; in Inglese: ADL). Operazioni necessarie alla cura di sé. Vengono suddivise in quattro ambiti: alimen-tazione, abbigliamento, igiene personale (locale o generale), trasferimenti. A seconda di quanto il paziente riesce a fare, il suo grado di autosufficienza è più o meno alto.

oggetti più spesso di uso corrente, modificati in modo da permettere la conservazione di una data funzione anche senza richiederne lo svolgimento in modo tradizionale (p.es.: posate con il manico ingrossato, per essere afferrate meglio, leve lunghe al posto di maniglie o rubinetti, ... ).

capacità di attuare processi decisionali, in ordine a degli scopi. Autosufficienza ed autonomia non vanno di pari passo.

pontaggio, mediante impianto di protesi vascolare in materiale autologo o eterologo, per consentire il ripristino del flusso del sangue a valle di un distretto ostruito o stenotico.

vedi in crescendo, sotto attacco ischemico transitorio

improvvise cadute a terra non accompagnate da altri disturbi come perdita o sospensione di coscienza.

(neglect) mancanza di consapevolezza o di attenzione per un lato del corpo o dello spazio o per gli eventi che si verificano da un lato del corpo (di solito a sinistra).

improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale:

ictus con peggioramento del deficit neurologico attribuibile ad estensione della lesione cerebrale nell’arco di ore o giorni dall’insorgenza dei primi sintomi.

vedi eminegligenza spaziale unilaterale

assenza di flusso lungo la carotide interna all’angiografia, e/o di segnale al Doppler. Vedi anche sotto alla voce stenosi carotidea.

elementi o insieme di elementi organizzati in una “struttura”, destinati a rendere più funzionale una parte o tutto il corpo, in modo da limitare od evitare perdite di autosufficienza (p.es. bastone, carrozzina, doccia fun-zionale per avambraccio, ...).

materiale autologo o eterologo, interposto in un tratto di parete vascolare, per modificarne, in genere ampliarne, la superficie.

prevenzione dell’evento ictus in soggetti che non hanno mai subito questo evento.

l’espressione prevenzione secondaria indica tutte le misure terapeutiche che si prendono dopo un ictus ed un TIA, per combatterne la ripetizione. Essa comprende anche i provvedimenti consigliabili nelle ore immediata-mente successive all’evento ictale, nonché i provvedimenti atti a prevenire o ridurre l’invalidità da ictus.

termine non utilizzato in queste linee guida

insieme di elementi organizzati in una “struttura” destinata a sostituire una parte del corpo.

raccomandazione

—, peso

—, forza (grado)

rieducazione

shunt

stenosi carotidea

—, grado

—, sintomatica —, asintomatica —, intracranica

espressione sintetica di una modifica di abitudini, una decisione diagnostica o terapeutica, finalizzata alla riduzione del rischio e/o dell’impatto dell’ictus.

indicata: tecnica diagnostica o terapia indispensabile in tutti i casi non indicata: tecnica diagnostica o terapia non consigliabili indicata solo: tecnica diagnostica o terapia da adottare in sottogruppi di pazienti (specificandoli) integrativa: tecnica che porta una maggiore conoscenza sulle cause

La forza della raccomandazione esprime in forma sintetica la quantità e qualità della documentazione disponi-bile a supporto, nonché la sua applicabilità. Sinteticamente la relazione tra forza della raccomandazione e livel-lo dell’evidenza viene indicata come segue:

livello tipo di evidenza disponibile

1++ metanalisi di alta qualità e senza disomogeneità statistica; revisioni sistematiche di RCT ciascu-no con limiti fiduciali ristretti, RCT con limiti fiduciali molto ristretti e/o alfa e beta molto piccoli;

1+ metanalisi ben fatte senza disomogeneità statistica o con disomogeneità clinicamente non rile-vanti, revisioni sistematiche di RCT, RCT con limiti fiduciali ristretti e/o alfa e beta piccoli;

NOTA: metanalisi con eterogeneità statistiche di rilevanza clinica, revisioni sistematiche di studi con ampi limiti fiduciali, studi con ampi limiti fiduciali e/o alfa e/o beta grande vanno classificati con un segno – (meno).

grado livello dell’evidenza

A almeno una metanalisi, revisione sistematica, o RCT classificato di livello 1++ condotto diretta-

mente sulla popolazione bersaglio; oppure revisione sistematica di RCT o un insieme di evidenze costituito principalmente da studi classi-ficati di livello 1+, consistenti tra loro, e applicabile direttamente alla popolazione bersaglio.

B un insieme di evidenze che includa studi classificati di livello 2++, coerenti tra loro, e diretta-mente applicabili alla popolazione bersaglio; oppure evidenza estrapolata da studi classificati come 1++ o 1+.

C un insieme di evidenze che includa studi classificati di livello 2+, coerenti tra loro e direttamen-te applicabili alla popolazione bersaglio; oppure evidenza estrapolata da studi classificati come 2++

D evidenza di livello 3 o 4; oppure

evidenza estrapolata da studi classificati come 2+; oppure

evidenza da studi classificati come – (meno), indipendentemente dal livello.

❊GPP Good Practice Point: migliore pratica raccomandata sulla base dell’esperienza del gruppo di svi-luppo delle linee guida, non corroborata da evidenze sperimentali.

In queste linee guida si riporta solo la classificazione in gradi. Nel sito (http:www.spread.it) vengono riportati i giudizi ponderati e le tabelle delle evidenze relative alle raccomandazioni riportate

insieme di programmi terapeutici specificatamente diretti alle diverse componenti della disabilità (neuromoto-ria, cognitiva, respiratoria, funzionale, ...)

dispositivo che permette la deviazione (in genere temporanea) e, quindi, il mantenimento del flusso di sangue tra il tratto prossimale e distale di un distretto vascolare, reso esangue per motivi chirurgici.

riduzione del lume dell’arteria carotide, usualmente alla biforcazione e comunque con interessamento della arteria carotide interna nel tratto extracranico, che si assume dovuta alla presenza di una placca ateromasica complicata o non complicata.

grado di riduzione del lume a livello della lesione stenosante, usualmente espressa in percentuale rispetto al diametro del vaso. Vi sono diversi modi di misurazione, comunque espressioni del tipo “stenosi emodinamica-mente significativa” dovrebbero essere abolite, poiché totalmente prive di significato clinico-pratico. Si dovrebbe invece sempre indicare un valore numerico, od un range di valori numerici (p.es: stenosi dell’80%; stenosi severa, tra il 75 ed il 90%).

qualsiasi lesione stenosante dell’arteria carotide interna extracranica in un paziente che ha presentato, da non più di 6 mesi, sintomi clinici ascrivibili ad ischemia dell’emisfero e/o della retina ipsilaterali alla stenosi.

qualsiasi lesione carotidea che non rientri nella definizione di sintomatica (vedi sopra: —, sintomatica). Va sot-tolineato che la sintomaticità di una stenosi è giudicata solo sul piano clinico.

presenza all’angiografia di lesioni stenosanti l’albero carotideo intracranico, di grado tale da ridurre il lume vasale in modo misurabile.

stenosi vertebrobasilare

stent

stroke

—, minor

TIA

TIA in crescendo

vedi sopra alla voce stenosi carotidea, ma nell’albero vertebrobasilare; i criteri di misurazione non sono chiara-mente definiti in letteratura.

dispositivo di materiale metallico, espansibile e resistente, che viene impiantato all’interno di un tratto vasco-lare per garantirne la pervietà.

vedi ictus

ictus con esiti di minima o nessuna compromissione dell’autonomia nelle attività della vita quotidiana (usualmente con Rankin <3).

vedi attacco ischemico transitorio

vedi in crescendo, sotto attacco ischemico transitorio

ABBREVIAZIONI

ADL

EC

FLAIR

ISO

NINDS

PET

RCT

RM

TAO

TC

TEA

TIA

TVP

airway - breating - circulation

activities of daily living; vedi: attività della vita quotidiana in Definizioni

acido acetilsalicilico, Aspirina^®

endoarteriectomia carotidea

elettroencefalogramma

fibrillazione atriale

FLuid-Attenuated Inversion Recovery, tecnica di RM

(in inglese: BMI o body mass index) indice di massa corporea (peso in kg diviso il quadrato dell’altezza in metri)

International Standard Organisation,
organizzazione internazionale per la definizione degli standard di riferimento

National Institute of Neurological Disorders and Stroke; Istituto nazionale (USA) per i disturbi neurologici e l’ictus

Organizzazione Mondiale della Sanità

positron emission tomography, tomografia per emissione di positroni

randomised controlled trial, studio randomizzato controllato

risonanza magnetica nucleare

single-photon emission computed tomography, tomografia computerizzata per emissione di fotoni singoli

terapia anticoagulante orale

tomografia computerizzata

tromboendoarteriectomia. Nel contesto di queste linee guida, sinonimo di EC.

transient ischaemic attack. Vedi definizione sotto attacco ischemico transitorio

trombosi venosa profonda

INTRODUZIONE

Sintesi 1–1

Sintesi 1–2

Sintesi 1–3

Sintesi 1–4

Sintesi 1–5

Sintesi 1–6

Sintesi 2–1

Sintesi 2–2

Sintesi 2–3

Sintesi 2–6

Sintesi 2–7

Sintesi 2–9

METODI

Queste linee guida sono state sviluppate tramite approccio multidisciplinare, avendo come obiettivo di essere:

• applicabili alla realtà italiana;

• basate sull’evidenza quanto meno equivoca possibile;

• aperte alle acquisizioni più recenti;

• propositive e dinamiche.

La fonte di evidenza da cui sono state elaborate queste raccomandazioni comprende docu-mentazione disponibile nel Cochrane Database of Systematic Reviews e in Clinical Evidence, documenti reperibili nella letteratura indicizzata in MEDLINE; dati da ricerche italiane e/o interna-zionali direttamente disponibili agli esperti che hanno partecipato alla stesura delle linee guida. Tuttavia, non sono state escluse opinioni documentate su argomenti ancora in sviluppo, identifi-candole chiaramente come tali.

Queste linee guida sono state redatte secondo il formato propositivo-formativo, accompagnan-do le raccomandazioni dogmatiche con la discussione che le ha generate. Queste linee guida intendono aiutare, ma non sostituire, il giudizio clinico caso per caso.

Per ciascuna raccomandazione espressa in queste linee guida si è cercato il consenso formale su:

• validità;
  

• affidabilità;
  

• rilevanza clinica;
  

• applicabilità;
  

• comprensibilità;
  

• flessibilità;
  

• rispetto delle persone.
  Vengono riportati eventuali dissensi documentati.
  

La procedura di sviluppo, elaborazione e consenso su queste linee guida si è svolta utilizzando estesamente le tecniche informatiche e ricorrendo a incontri diretti limitati al gruppo dei respon-sabili, a singole aree di lavoro o plenari, nei momenti decisionali.

Queste linee guida intendono essere uno strumento di pratica applicabilità, quindi sono state considerate per ciascuna raccomandazione:

• flessibilità;

• chiarezza;

• minima intrusione nella pratica clinica.

La decisione consapevole di non attenersi alle raccomandazioni non può rappresentare causa specifica di responsabilità nei confronti dell’operatore. Tuttavia, nelle normali circostanze, atte-nersi alle raccomandazioni di una linea guida costituisce il metodo più efficiente di operare.

Si intende dare massima diffusione a queste linee guida tramite:

• pieghevole di consultazione immediata contenente le raccomandazioni essenziali;

• sintesi delle raccomandazioni in scenario medico concreto;

• volume completo contenente tutto il materiale sviluppato;

• documento informatico accessibile tramite consultazione in rete telematica (http://www.spread.it).

Si prevede di sottoporre queste linee guida ad un periodo di conferma pratica di validità su un campione rappresentativo del territorio e della popolazione, con la collaborazione di medici specialisti, di matrice interventistica o chirurgica, e di medicina generale.

EPIDEMIOLOGIA

Sintesi 4–1

Sintesi 4–2

Sintesi 4–3

Sintesi 4–4

Sintesi 4–5

Sintesi 4–6

Sintesi 4–7

Sintesi 4–8

Sintesi 4–9

Sintesi 4–10

Sintesi 4–11

Sintesi 5–1

Raccomandazione 5.1 Grado C

Raccomandazione 5.2 Grado D

Sintesi 5–2

Sintesi 5–3

Sintesi 5–5

Sintesi 5–7

Sintesi 5–8

Sintesi 5–9

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

L’importanza della diagnosi patogenetica di TIA o ictus è strettamente connessa alla possibilità di fare prevenzione secondaria e prognosi. La diagnosi integra dati clinici e strumentali.

Sulla base della definizione indicata dall’OMS il TIA è caratterizzato dalla «improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo, attribuibile ad insufficiente apporto di sangue, di durata inferiore alle 24 ore.» Non è indicato definire come TIA la perdita di coscienza, le vertigini, l’amnesia globale transitoria, i drop attacks, l’astenia generalizzata, lo stato confusionale, l’incontinenza sfinterica, quando rappresentano l’unico sintomo dell’attacco.

Le diagnosi di TIA e di ictus sono diagnosi cliniche. Tuttavia una TC o una RM sono indi-cate per la diagnosi differenziale con altre patologie che possono mimare il TIA o l’ictus.

L’emorragia subaracnoidea spontanea è dovuta nell’85% dei casi a rottura di un aneurisma arterioso.

Al fine di effettuare una diagnosi differenziale tra ictus ischemico ed ictus emorragico, è raccomandato effettuare, nel più breve tempo possibile, una TC o una RM dell’encefalo, per i risvolti terapeutici che ne conseguono.

Il monitoraggio ECG delle 24 ore secondo Holter è indicato solo nei pazienti con TIA o ictus in cui si sospetti la natura cardioembolica o qualora non sia emersa una causa defi-nita di tali eventi.

L’ecocardiografia transtoracica è indicata solo in caso di sospetto clinico-anamnestico di malattia cardiaca.

Nel TIA o nell’ictus, in cui si sospetti un’origine cardioembolica, l’ecocardiografia trans-esofagea è indicata solo nei pazienti ≤45 anni e qualora non vi siano cause evidenti del-l’evento ischemico, o evidenze strumentali di malattia dei vasi cerebrali, o fattori di rischio maggiori.

Nei pazienti con storia di un unico episodio di TIA o ictus la tomografia computerizzata è indicata per documentare la presenza di una lesione, la natura ischemica di questa, la sua sede ed estensione, la congruità con la sintomatologia clinica.

La leucoaraiosi non è un reperto specifico, anche se viene più frequentemente osservata in pazienti con fattori di rischio per malattie cerebro-vascolari, in particolare l’ipertensione.

La RM può evidenziare la presenza di infarti silenti che rappresentano un marker di rischio per ictus.

Nei pazienti con pregressi TIA e/o ictus la RM presenta vantaggi rispetto alla TC, soprattutto nell’identificazione di lesioni di piccole dimensioni e localizzate in fossa cranica posteriore.

Nei pazienti con pregressa emorragia intraparenchimale l’accumulo di emosiderina rimane un marcatore indelebile alla RM, in grado di documentare l’avvenuto sanguinamento, la sua sede e la sua estensione.

L’esame angiografico trova maggiori indicazioni nei pazienti in età pediatrica o giovanile con ischemia cerebrale per la prevalenza in questi casi di una eziologia arteritica intracranica rispetto alla eziologia aterosclerotica epiaortica.

Nel sospetto di una patologia aterosclerotica del circolo posteriore può essere indicato uno stu-dio morfologico sia delle arterie vertebrali alla loro origine (sede più frequente di lesioni steno-santi) sia del circolo intracranico basilare (sede di lesioni aterosclerotiche alla giunzione vertebro-basilare) ottenibile con esame angiografico, qualora sia disponibile l’organizzazione e la compe-tenza per poter procedere ad una trombolisi loco-regionale.

Lo studio angiografico nei pazienti con sospetta vasculite intracranica o con sospetta patologia non aterosclerotica di tronchi epiaortici (dissezione, malformazioni vascolari, varianti anatomiche) sembra consentire una migliore accuratezza diagnostica rispetto alle altre tecniche non invasive.

L’angiografia del circolo intracranico rappresenta il gold standard per lo studio della patologia aneurismatica cerebrale responsabile di emorragia sub-aracnoidea. È indicata in tutti i pazienti con emorragia sub-aracnoidea candidati a un intervento chirurgico od endovascolare.

L’EEG è indicato nei pazienti con presentazione a tipo TIA o ictus, quando si sospetti la natura epilettica del disturbo focale in esame.

Lo studio eco-Doppler dei tronchi sovra-aortici è indicato nei soggetti con TIA o ictus recente per un migliore inquadramento eziopatogenetico.

Sintesi 5–10

Sintesi 5–11

Sintesi 6–1

Sintesi 6–2 a

Sintesi 6–2 b

Sintesi 6–3 b

Sintesi 6–4

Sintesi 6–6

FATTORI DI RISCHIO

Gli studi epidemiologici hanno individuato molteplici fattori che aumentano il rischio di ictus. Alcuni di questi fattori non possono essere modificati, principalmente l’età, costituiscono tuttavia importanti indicatori per definire le classi di rischio. Altri fattori possono essere modificati con misure non farmacologiche o farmacologiche. Il loro riconoscimento costituisce la base della prevenzione sia primaria sia secondaria dell’ictus.

I fattori di rischio modificabili ben documentati sono:

• ipertensione arteriosa;

• alcune cardiopatie (in particolare, fibrillazione atriale);

• diabete mellito;

• iperomocisteinemia;

• ipertrofia ventricolare sinistra;

• stenosi carotidea;

• fumo di sigaretta.

Gli attacchi ischemici transitori costituiscono un fattore di rischio ben documentato per evenienza di ictus.

Sono stati descritti altri fattori che probabilmente aumentano il rischio di ictus ma che al momento non appaiono completamente documentati come fattori di rischio. Fra questi:

• dislipidemia;

• alcune cardiopatie (forame ovale pervio, aneurisma settale);

• placche dell’arco aortico;

• uso di contraccettivi orali;

• eccessivo consumo di alcool;

• ridotta attività fisica;

• emicrania;

• anticorpi antifosfolipidi;

• fattori dell’emostasi;

• infezioni;

• uso di droghe.

L’ipercolesterolemia è da considerare il più importante fattore di rischio modificabile per la malat-tia coronarica, mentre l’associazione con l’ictus resta non del tutto definita.

L’età è il maggiore fattore di rischio per l’ictus. L’incidenza di ictus aumenta con l’età e, a partire dai 55 anni, raddoppia per ogni decade. La maggior parte degli ictus si verifica dopo i 65 anni.

È possibile che venga ereditata una predisposizione ad essere colpiti da ictus. Il ruolo dei fattori genetici nella determinazione del rischio di ictus non è tuttora definito.

I fattori di rischio interagiscono in modo fattoriale e non semplicemente additivo e il rischio di morte per ictus aumenta all’aumentare del numero dei fattori, anche quando il rischio attribuibile a ciascuno di essi sia limitato.

PREVENZIONE PRIMARIA

Sintesi 7–1

Raccomandazione 7.5

a (Grado D)

b (Grado D)

c (Grado D) d (Grado C)

e (Grado D) Raccomandazione 7.6 a Grado A

Raccomandazione 7.6 b Grado A

ICTUS ACUTO: FASE PREOSPEDALIERA E RICOVERO

È indicata una campagna d’informazione sull’ictus cerebrale acuto per la popolazionegenerale ed in particolare per i soggetti a maggior rischio.

Nel sospetto clinico di ictus è indicato l’invio immediato in Pronto Soccorso, ove neces-sario con un mezzo di soccorso (118).

È indicato che il personale dei mezzi di soccorso raccolga dal paziente o dai familiari leinformazioni utili ad una precoce diagnosi differenziale, alla definizione dei fattori dirischio e alla precisa determinazione dell’ora di inizio dei sintomi.

È indicato che il personale dei mezzi di soccorso riceva uno specifico addestramentosul riconoscimento precoce dei segni dell’ictus e sulla gestione del paziente durante iltrasporto.

È indicato che il personale dei mezzi di soccorso rilevi eventuali traumi, escluda condi-zioni a rischio per la sopravvivenza del paziente ed esegua un primo inquadramento dia-gnostico, effettuando le seguenti valutazioni:1.ABC (airway, breathing, circulation);2.parametri vitali (respiro, polso, PA, saturazione O₂);3.Glasgow coma scale (GCS);4.Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS).

Il primo approccio assistenziale indicato durante il trasporto consiste in:1.assicurare la pervietà delle vie aeree,2.somministrare ossigeno e cristalloidi se necessario,3.proteggere le estremità paralizzate, per evitare traumi durante il trasporto.

È indicato che il personale dei mezzi di soccorso preavvisi il Pronto Soccorso dell’immi-nente arrivo di un paziente con sospetto ictus.

Poiché non tutti i presidi ospedalieri offrono gli stessi standard diagnostici e/o assisten-ziali è indicato che l’autorità sanitaria locale provveda a fornire chiare istruzioni al perso-nale dei mezzi di soccorso perché il ricovero venga effettuato presso la struttura più ido-nea.

In attesa dei mezzi di soccorso non è indicato alcun intervento terapeutico domiciliare,se non per favorire la normale respirazione se necessario

È indicato evitare i seguenti interventi terapeutici:

• la somministrazione di ipotensivi, specie quelli ad azione rapida;

• la somministrazione di soluzioni glucosate, a meno che vi sia ipoglicemia;

• la somministrazione di sedativi se non strettamente necessario;

• l’infusione di eccessive quantità di liquidi.

Nel caso di un attacco ischemico transitorio (TIA) recente, definito con sufficiente grado di certezza, la valutazione immediata in ospedale è sempre consigliabile ed il ricovero è indicato quando gli attacchi siano subentranti o di durata superiore ad un’ora o quando sia nota una possibile fonte embolica (arteriosa o cardiaca).

Qualora non sia ospedalizzato, è indicato che il paziente con TIA recente venga comun-que sottoposto a tutte le indagini di laboratorio o strumentali necessarie per la definizio-ne della patogenesi nel più breve tempo possibile (24-48 ore).

I motivi per il non ricovero di un paziente con sospetto ictus possono essere i seguenti:

1. rifiuto da parte del paziente (o familiari, se il paziente non può esprimersi);

2. ictus con probabile esito infausto a brevissimo termine;

3. concomitanza di gravi patologie con prognosi infausta a brevissimo termine;

4. inopportunità del ricovero per prevedibile comparsa di ripercussioni negative sul paziente.

Nei pazienti con ictus che non vengono ricoverati è indicato garantire comunque:

• il controllo e il mantenimento di valori adeguati di temperatura corporea;

• il monitoraggio e il mantenimento di valori adeguati di glicemia;

• la diuresi, con cateterizzazione vescicale solo se necessario;

• la sorveglianza sulla possibile insorgenza di episodi infettivi;

• uno stato nutrizionale adeguato;

• l’integrità della cute, prevenendo i decubiti;

• la profilassi della trombosi venosa profonda;

• la migliore profilassi secondaria possibile;

• sostegno psicologico ai pazienti ed ai caregiver.

ICTUS ACUTO: FASE DI OSPEDALIZZAZIONE (DIAGNOSI)

L’approccio clinico al paziente con sospetto ictus cerebrale che arriva in ospedale deve essere rapido e deve comprendere un esame obiettivo generale, un inquadramento neurologico detta-gliato ed una valutazione cardioangiologica approfondita.

Un inquadramento neurologico precoce e standardizzato è indicato ai fini di una gestio-ne corretta e qualitativamente avanzata del paziente con ictus.

Gli obiettivi dell’inquadramento clinico precoce sono:

• definire il più accuratamente possibile (approssimazione ±30 min) l’ora di esordio dei sintomi;

• definire che la causa del deficit neurologico sia di natura vascolare;

• misurare la gravità del quadro clinico (mediante l’uso di scale neurologiche quali la National Institutes of Health Stroke Scale o la Scandinavian Stroke Scale) a fini prognostici e del moni-toraggio clinico successivo;

• definire il territorio arterioso (carotideo o vertebrobasilare) ai fini diagnostici, prognostici e terapeutici;

• tentare la definizione del sottotipo patogenetico;

• valutare la potenziale evoluzione spontanea in peggioramento o in miglioramento;

• definire precocemente il rischio di complicanze mediche o neurologiche e riconoscerle al fine di prevenirle e trattarle adeguatamente;

• avviare in maniera tempestiva la terapia più appropriata.

È indicato che l’inquadramento neurologico sia effettuato da neurologi specializzati nella gestione dell’ictus o, in assenza di questi, da personale medico esperto.

L’identificazione clinica di un territorio vascolare è indicata perché ha risvolti pratici importanti per quanto riguarda l’iter degli esami strumentali, la correlazione con le infor-mazioni fornite dalle neuroimmagini, l’identificazione dei fattori patogenetici e prognostici e le decisioni terapeutiche, soprattutto in senso chirurgico.

La diagnosi di ictus è probabilistica e può essere probabile o possibile. Vi possono essere anche contemporaneamente due diagnosi probabili se vengono soddisfatti i criteri di probabilità di entrambe.

All’arrivo in ospedale di un paziente con sospetto ictus cerebrale è sempre indicata l’e-secuzione dei seguenti esami di laboratorio: esame emocromocitometrico con piastrine, glicemia, elettroliti sierici, creatininemia, azoto ureico, proteine totali, bilirubina, transami-nasi, tempo di protrombina, APTT.

Nei pazienti con ictus in fase acuta, l’esame del liquido cerebrospinale è indicato solo se sussiste il sospetto clinico di emorragia subaracnoidea e la TC risulta negativa.

La radiografia del torace è sempre consigliata nelle prime ore dopo l’ingresso in ospedale per valutare la presenza di scompenso cardiaco, polmonite ab ingestis o altre patologie cardiache o polmonari che possono complicare il decorso e condizionare il trattamento.

L’elettrocardiogramma è indicato in tutti i pazienti con ictus o TIA che arrivano in Pronto Soccorso.

La TC cerebrale senza contrasto è indicata in urgenza (entro 6 ore nei centri attrezzati e comunque non oltre le 24 ore dall’esordio clinico) per:

• la diagnosi differenziale fra ictus ischemico ed emorragico ed altre patologie non cere-brovascolari;

• l’identificazione di eventuali segni precoci di sofferenza ischemica encefalica.

È indicato che la TC cerebrale sia eseguita correttamente in base a parametri tecnici codificati e criteri di posizionamento definiti.

La RM convenzionale in urgenza non fornisce informazioni più accurate della TC.Le tecniche di diffusione e perfusione in RM consentono un più accurato inquadramento pato-genetico e prognostico ed una migliore selezione dei pazienti per terapie mirate.

L’uso delle tecniche di RM funzionali è utile per la ricerca di nuovi trattamenti terapeutici.

Nell’acquisto di nuove macchine di Risonanza Magnetica è auspicabile preventivare la possibilitàdi integrazione per l’applicazione di tecniche di diffusione, perfusione e spettroscopia almeno incentri altamente specializzati.

L’angiografia cerebrale è indicata nelle prime ore di un ictus ischemico solo se rappre-senta il primo passo di un intervento endovascolare di disostruzione arteriosa mediante fibrinolisi locoregionale. Informazioni sulla sede della occlusione vascolare possono infatti essere altrimenti otte-nute con angio-RM o angio-TC (multislice).

ICTUS ACUTO: FASE DI OSPEDALIZZAZIONE (TERAPIA)

La somministrazione di streptochinasi e.v. non è indicata.

Il trattamento con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il rimanente in infusione di 60 minuti) è indicato entro tre ore dall’esordio di un ictus ische-mico.

* alcune riserve metodologiche sulla principale fonte di evidenza (studio NINDS) apparse nella letteratura internazionale, hanno indotto una posizione di parziale dissenso sul grado della raccomandazione che, in accordo con i nuovi criteri adottati, sarebbe di grado B anziché A.

L’efficacia del trattamento con r-tPA e.v. diminuisce ma è ancora presente quando la sommini-strazione è effettuata dopo le 3 ore e fino a 4,5 ore dall’esordio dei sintomi, mentre il trattamen-to fra le 4,5 e le 6 ore presenta ancora una efficacia tendenziale ma non più statisticamente significativa.È in corso uno studio randomizzato e controllato, chiamato IST III, che mira a rivalutare su una casistica molto ampia, il rapporto rischio/beneficio del trattamento somministrato fino a 6 ore dall’esordio dei sintomi.

La trombolisi va effettuata in centri esperti, dotati di caratteristiche organizzative che consentano di minimizzare l’intervallo di tempo fra arrivo del paziente e inizio del trattamento, e che assicuri-no una monitorizzazione accurata dello stato neurologico e della pressione arteriosa per le 24 ore successive al trattamento.

La selezione dei pazienti deve essere accurata, secondo criteri di esclusione atti ad ottimizzare il rapporto rischi/benefici del trattamento.

La trombolisi e.v. con t-PA entro 3 ore è approvata come trattamento negli Stati Uniti, in Canada, in Sud America e in maniera condizionale in Europa. La condizione per l’approvazione è che nei prossimi tre anni il farmaco venga somministrato entro 3 ore dall’esordio dei sintomi solo nel contesto di uno studio di fase IV denominato Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST), e nella finestra 3-4 ore solo nel contesto di un nuovo studio randomizzato verso placebo denominato ECASS III.

La trombolisi intrarteriosa in caso di occlusione dell’arteria cerebrale media è indicata entro 6 ore dall’esordio dei sintomi.

La trombolisi e.v., ovvero quella i.a. in centri con provata esperienza di neuroradiologia interventista, è indicata nell’occlusione dell’arteria basilare con una finestra terapeutica fino a 6 ore.

Nei pazienti con trombosi dei seni venosi, la trombolisi selettiva è un trattamento opzionale da considerarsi in caso di inefficacia della terapia anticoagulante con eparina e.v.

L’uso di ancrod nel paziente con ictus ischemico acuto non è indicato.

L’ASA (160-300 mg/die)❊ è indicato in fase acuta per pazienti non selezionati, qualora non sussistano indicazioni al trattamento anticoagulante o trombolitico Il gruppo SPREAD ritiene più adeguato il dosaggio di 300 mg.

L’uso sistematico di eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare, eparinoidi, non è indicato come terapia specifica dell’ictus ischemico.

Il trattamento anticoagulante con eparina e.v. è indicato in pazienti con dissecazione dei grossi tronchi arteriosi ed in quelli con stenosi subocclusiva in attesa di trattamento chi-rurgico.

Il trattamento anticoagulante con eparina e.v. è indicato in pazienti con trombosi dei seni venosi.

L’uso di farmaci neuroprotettori non è indicato nel trattamento dell’ictus ischemico acuto.

I corticosteroidi non sono indicati nel trattamento dell’ictus ischemico acuto.

I diuretici osmotici (mannitolo, glicerolo) non sono indicati nel trattamento sistematico dell’ictus ischemico acuto, ma si rimanda alla raccomandazione 11.32 b per quanto con-cerne il trattamento dell’edema cerebrale.

La terapia antitrombotica di prevenzione secondaria in pazienti con ictus acuto va scelta alla luce dell’inquadramento patogenetico del caso, che va fatto al più presto possibile (preferibil-mente entro 48 ore al massimo), con l’eventuale ricorso, ove possibile, alle più appropriate inda-gini strumentali. Comunque la scelta terapeutica deve tener conto della gravità clinica del paziente e della sua aderenza al trattamento, e della possibilità di effettuare un monitoraggio accurato, qualora necessario, come nel caso della terapia anticoagulante orale.