PROGETTO
PER IL MIGLIORAMENTO DEL SERVIZIO DI CONSULENZE INTERNISTICHE NEI REPARTI
SPECIALISTICI DI TERAPIA NON INTENSIVA, FINALIZZATO ALLA PREVENZIONE DELLE
COMPLICANZE,RAZIONALIZZAZIONE DELLE RISORSE, ORIENTATO ALLA QUALITA'
Partecipanti
al Progetto:
Dott.
Carlo ANIBALDI
D.ssa
Teresa LORENZETTI
in
organico al Reparto di Cardiologia per le Consulenze Internistiche
(referenti U.O.MCQ)
RIASSUNTO
Il presente progetto tende al superamento di
una concezione preaziendale dell'
istituto delle Consulenze
Internistiche, dove la complicanza di interesse internistico viene trattata su
richiesta.
La complicanza in corso di degenza è qui
intesa come centro di costi aggiuntivi,
per gli aspetti economici, umanitari e di immagine aziendale.
Si è quindi cercato di orientare
l'operatività alla prevenzione delle
complicanze, che in questa materia è sinonimo di Qualità,
intesa come tendenza all'uso razionale delle risorse, nel comune interesse dell'Azienda e dell' Utente.
L'Istituto
delle Consulenze di Medicina Interna dei reparti di degenza é attualmente
affidato a due medici internisti in organico al Servizio di Cardiologia. Le
consulenze vengono espletate su richiesta dei medici specialisti dei reparti di
degenza. L'organizzazione attuale prevede che il medico specialista di reparto,
nel sorprendere complicanze di interesse internistico durante il normale decorso
della degenza, compili l'apposito modulo di richiesta
di consulenza. Detta consulenza viene generalmente espletata in giornata o
immediatamente, a seconda del livello di urgenza espresso.
Di
fatto si verifica che il paziente giunge all'osservazione del medico internista
quando la complicanza é già in atto. Da questa analisi della situazione
derivano le seguenti osservazioni:
q
Dato che i presidi di prevenzione delle
complicanze tromboemboliche, dismetaboliche e infettive sono affidati, nei
reparti di degenza, a protocolli standard,
il medico specialista di reparto tende a concentrare la sua attenzione
sulla patologia d'organo.
q
In linea di massima i medici dei reparti
di degenza privilegiano indagini strumentali e laboratoristiche e dispongono la
consulenza internistica per l'esame clinico del paziente nei soli casi non
responsivi al trattamento standard e all'insorgere di complicanze pre e post
operatorie.
q
L'adozione di protocolli non mirati al
singolo paziente porta inevitabilmente, ad esempio, all' uso intensivo di
antibiotici a largo spettro o altri presidi ad alto costo (Albumina,
emotrasfusioni, ecc ...) e di routinari esami ematochimici
e strumentali.
q Nella ASL in oggetto non esiste un ambulatorio di Medicina Interna a cui i pazienti possano rivolgersi dopo la risoluzione delle patologie specialistiche, causa del ricovero, pur in costanza di problematiche di interesse internistico.
q
Infine, ma non ultimo, l'aumento medio
del numero delle giornate di degenza, in relazione al fatto che la terapia delle
complicanze, quasi invariabilmente, è più complessa e costosa della
prevenzione.
ALCUNI TIPICI ESEMPI ESPLICATIVI
DEI CONCETTI ESPOSTI:
q
Come è noto, la gran parte dei pazienti
diabetici soggetti ad eventi traumatici vanno incontro ad un temporaneo
scompenso, che generalmente tende a regredire spontaneamente in
pochi giorni. Non appare dunque opportuna l'esecuzione quotidiana della
curva glicemica prima della terza-quarta giornata, sottolineando che è più
indicato ed economico il controllo con stick glicemici - peraltro già adottati
da tempo nei Centri di Diabetologia - invece della più costosa glicemia
frazionata, attualmente eseguita dal Laboratorio Analisi
q
I versamenti pleurici possono essere
seguiti, nella loro evoluzione, con accurati esami clinici percussori ed
auscultatori piuttosto che con frequenti esami RX toracici
q
Gli stati anemici pre e postoperatori
hanno una evidenza clinica che non richiede la quotidiana esecuzione di esami
emocromocitometrici.
q
Il largo uso di costosi antibiotici di
terza e quarta generazione presenta spesso alternative più attente al profilo
economico.
q
Il paziente anziano che giunge
all'osservazione del medico internista quando è oramai squilibrato dal punto di
vista idro-elettrolitico, allunga la sua degenza e con essa la possibilità di
gravi complicanze.
q La dimissione del paziente è spesso rimandata per consentire il riequilibrio di stati cronici di malattie di interesse internistico.
Si
assume, per difetto, che il numero di pazienti che abitualmente non viene
dimessa nei tempi previsti per complicanze o altro (attesa di trasferimento ad
altro nosocomio) sia intorno al 15% e
che le giornate eccedenti di occupazione del posto letto sono in media 15-20.
Si
prende inoltre in esame il costo per DME (Dose Minima Efficace) dei più diffusi
antimicrobici di terza e quarta generazione e lo si mette in relazione con le
possibili alternative a minor costo, assumendo che l'adozione di comportamenti
terapeutici alternativi sia attuabile nel 40% dei pazienti trattati, che sono
circa il 60% del totale.
Si
calcola, ad esempio, che le piaghe da decubito comportano l'infusione media di
1,5 flaconi al giorno di Albumina Umana al prezzo di circa 85.000 lire ogni
flacone. La cifra ottenuta viene moltiplicata per il numero di pazienti che
necessitano di questa terapia e per il numero di giorni di degenza eccedente lo
standard di patologia.
Con
sistemi analoghi di misurazione è possibile quantizzare il mancato risparmio
reale derivante dalla rinuncia alla diretta gestione del paziente di interesse
internistico.
Si
stima che in una percentuale di
circa il 75%, gli internisti vengono chiamati a consulenza nei reparti quando le
complicanze sono in atto da più giorni ed i pazienti già sono stati sottoposti
ad esami ematochimici e/o radiologici. Dagli esempi citati, alcuni tra i numerosi possibili, appare
evidente che la valutazione generale del paziente, a monte delle complicanze,
indirizza verso la prevenzione.
Una
tale organizzazione produrrebbe, da una parte
il contenimento delle giornate di degenza nel limite medio previsto per
la patologia specifica di ricovero, dall'altra una notevole diminuzione della
spesa per la terapia delle complicanze. La figura del medico internista, per sua
natura e definizione, appare quella più qualificata ad approntare strategie che
orientino verso la citata visione d'insieme delle problematiche connesse al
ricovero ospedaliero.
ANALISI
E PESATURA DELLE CAUSE
1.
non viene effettuato, dai medici internisti, uno screening dei ricoverati
per individuare i casi a rischio di complicanze (30%)
2.
non esistono protocolli operativi di collaborazione tra i medici
internisti ed i colleghi specialisti dei reparti (30%)
3.
per difficoltà operative, gli internisti vengono chiamati a consulenza
in media 2 – 3 giorni dopo l’insorgenza della complicanza (10%)
4.
l’adozione di protocolli standard di prevenzione (10%)
5. mancanza di un ambulatorio fi Medicina Interna per il controllo di pazienti dimessi (20%)
OBIETTIVI
SPECIFICI DI PERCORSO
1.
Entro
il Febbraio 2000: elaborazione ed adozione
condivisa di protocolli operativi che regolino la collaborazione degli
internisti con gli specialisti dei reparti
2.
Entro
il Maggio 2000: elaborazione ed adozione di
una scheda, da compilare al momento del ricovero, che fornisca dati specifici
circa i fattori di rischio di complicanze
3. Entro Novembre 2000: apertura di un Ambulatorio Istituzionale di Medicina Interna per il controllo dei pazienti dimessi per risoluzione della patologia specialistica, pur in costanza di problematiche di interesse internistico.
OBIETTIVI
SPECIFICI
1.
Ferma restando la necessità di mantenere
il tipico servizio di consulenze
internistiche su richiesta, la presente proposta tende ad evidenziare
l'opportunità di potenziare tale servizio, attivandolo sul fronte della
prevenzione, con l'obbiettivo specifico di conseguire
una riduzione del numero di giornate di degenza e le spese relative alla
terapia delle complicanze quantizzata in 0,5 giornate sulla media di tutti i
malati ricoverati nei reparti di terapia non intensiva.
2.
Il secondo obiettivo che il presente
progetto persegue è quello di configurare un servizio che meglio risponda alle
attese di salute dell'utente, nella direzione quindi di orientare alla Qualità
il servizio. Infatti, la presenza nei reparti di degenza di una figura di medico
che per definizione ausculta, palpa, visita e parla col paziente è una
questione di notevole impatto sulle sue aspettative e, in generale, sull’
immagine dell’Azienda.
Allo
scopo di centrare gli obiettivi prefissi, l'equipe propone di operare
attraverso:
q
La trasformazione dell'attuale servizio
di consulenze internistiche su richiesta, in una Unità Operativa Semplice di Medicina Interna e Preventiva, interagente con le
attività dei reparti di degenza (Interdipartimentale), nella misura necessaria ad effettuare una
efficace prevenzione, con modalità in accordo con i Dirigenti i reparti di
degenza e comunque senza interferire con l'autonomia dei curanti, ma attivando
sinergie.
q
allestimento di un archivio
informatico autogestito per il monitoraggio dei pazienti di interesse
internistico
q
screening pre-operatorio dei pazienti ad
alto rischio per patologie croniche di interesse internistico, che debbano
essere sottoposti ad interventi di chirurgia ortopedica di elezione.
q
attivazione di contatti con Assistenti
Socio-Sanitarie per favorire ed accelerare il trasferimento in reparti
di Lunga Degenza e/o Medicina o Geriatria per anziani dimissionabili per
risoluzione della patologia ortopedica, ma occupanti posto letto per le
condizioni generali scadute e/o problemi familiari (10% circa dei degenti).
q organizzazione di un Ambulatorio per il controllo dei pazienti dimessi
1.
OPERATORI.
Dotazione minima: due medici internisti (esistenti in servizio)
2.
MATERIALI E LOGISTICA
Un locale dotato di finestra, termosifone, lettino, scrivania, tre sedie,
armadietto medicinali,
telefono, Personal Computer.
Dato
che materiali, mezzi e risorse umane sono già in larga parte a disposizione
dell’Azienda, si stima che i costi del
presente progetto siano per l'Azienda assai contenuti.
I
ricavi per l'Azienda derivanti da questo progetto sono configurati come risparmi
sulla spesa corrente e un guadagno in termini di Immagine aziendale,
difficilmente quantizzabile, ma certamente di entità non trascurabile. Il
risparmio ottenuto sulle voci di spesa corrente avranno un esatto riscontro alle
prime verifiche sugli indicatori suggeriti, ma sin d'ora, mettendo in relazione
numerica gli obbiettivi prefissati e gli indicatori scelti, è lecito attendere,
da questo progetto a pieno regime, un
risparmio netto sulla spesa corrente certamente superiore, vedremo in quale
misura, ai 300 milioni l'anno.
La
verifica della centratura degli obiettivi proposti sarà attuata mediante
l'adozione di opportuni Indicatori, vale a dire sistemi di facile riscontro oggettivo
che orientino quali-quantitativamente circa la bontà delle scelte operative
adottate. Sulla base dei dati forniti dagli indicatori saranno apportate le
necessarie modifiche alle strategie.
INDICATORI
q
computo semestrale, da relazionare allo
stesso semestre dell'anno precedente, II° semestre ’99 con il II° semestre
2000, delle giornate di ricovero eccedenti, a causa di complicanze insorte, il
numero standard relativo ad alcune
patologie prese a campione.
q
verifica annuale dei questionari di
gradimento somministrati a pazienti e/o familiari degli stessi.
q
verifica semestrale, rapportata allo
stesso periodo dell'anno precedente, dell'utilizzo di: Albumina, Sangue Umano,
antimicrobici ad elevato costo, Esami RX, TAC ed Ecografici, Antibiogrammi,
Curve Glicemiche.
q
verifica annuale dell'afferenza
all'Ambulatorio di Medicina Interna da parte di pazienti dimessi.
Gennaio 2000
I
Partecipanti al progetto MCQ