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ARGOMENTI DI MEDICINA CLINICA

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 Ultimo aggiornamento: 23.12.2013

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ELEMENTI DI ARITMOLOGIA PER LA MEDICINA D’URGENZA   

 

FIBRILLAZIONE ATRIALE PAROSSISTICA

 

  ASPETTI CLINICI

 

 Assenza di sintomi

 Sintomi: cardiopalmo aritmico, angor, vertigini, prelipotimia, sincope, dispnea

 Segni: ipotensione, insufficienza ventricolare sin.

 

 

 EZIOLOGIA

 

 Cardiopatie (valvolare, ischemica, ipertensiva; cardiomiopatie, pericardite)

 Malattia del nodo del seno

 Sindrome da preeccitazione

 Ipertiroidismo

 Pneumopatie (BPCO, embolia polmonare)

 Disionie

 Isolata (Lone Atrial Fibrillation)

 Abuso alcoolico

 

 

 ASPETTI ECG

 

 Costante irregolarità degli intervalli R-R, con frequenza ventricolare media < 180/min.

 Attività elettrica atriale desincronizzata con morfologia delle onde f del tutto irregolare e frequenza superiore a 400/min. Le onde f sono meglio visibili in D2, D3, aVF, V1.

 Le onde f possono essere: - a basso voltaggio e quindi scarsamente visibili (<0,5 mm) - a voltaggio relativamente più elevato (>0,5 mm).

 In presenza di onde f ed intervalli R-R regolari: blocco AV totale con ritmo di scappamento:

 

- giunzionale (QRS stretto) con modesta bradicardia

- idioventricolare (QRS largo) con spiccata bradicardia.

 

 

 DIAGNOSI DIFFERENZIALE

 

 Fibrillazione Atriale (FA) a QRS larghi

 

- FA con blocco di branca stabile preesistente (confronto con ECG precedenti)

- FA con conduzione ventricolare aberrante (relazione con la frequenza ventricolare media, morfologia prevalentemente del QRS tipo BBD)

- FA associata a preeccitazione ventricolare tipo WPW (evidenza

di onda delta)

 

 Tachicardia atriale caotica

 Tachicardia atriale focale con conduzione AV variabile

 Flutter atriale

 Tremori muscolari

 

 

 TRATTAMENTO

 

Obiettivi terapeutici:

 

1° approccio:

cardioversione farmacologica o elettrica

 

- Stabilità emodinamica

- Recente insorgenza (< 3 gg)

  

A

 

Propafenone  2 mg/Kg in 10 min à (se persiste FA)

 

infusione: 0,007 mg/Kg/min per 2 ore, fino ad un massimo di 12 ore

  

Se persiste FA: wash-out di 6 ore,

 

B

 

 

Digitale + Chinidina  Digitale 0,5 mg e.v., dopo 4-6 ore: 0,25 mg e.v.

quindi

 Chinidina solfato 200 mg per os ogni 2 ore fino ad un max di 1 g

  

oppure

 

Amiodarone  5 mg/Kg e.v. in 15 min à (se persiste FA) 15 mg/Kg/die fino ad un max di 1,8 g / 24 ore

N.B.: Accesso venoso su grossa vena (possibili tromboflebiti)

 

 

 

- Stabilità emodinamica

- Non recente insorgenza (> 3 gg)

 

 

Scoagulazione con anticoagulanti orali per 3 settimane prima del tentativo di

conversione farmacologica o elettrica. E’ consigliabile, nel frattempo, associare

farmaci in grado di controllare la frequenza ventricolare (Digitale, Verapamil o

beta-bloccante). Mantenere il trattamento anticoagulante fino a 2-4 settimane

dopo la cardioversione.

 

 

Cardioversione elettrica

 

150 à 200 à 360 Joules

 

Controindicazioni relative alla cardioversione elettrica:

 

- insufficienza ventricolare sin. acuta

- malattia del nodo del seno (in assenza di pacemaker)

 

N.B.: Sospendere la somministrazione della Digitale 24 ore prima della cardioversione elettrica

 

 

 

 

- Instabilità emodinamica (Sindrome

da bassa portata o shock)

 

 

Cardioversione elettrica d’urgenza con le stesse modalità viste precedentemente. La cardioversione elettrica effettuata in pazienti digitalizzati può causare il manifestarsi di un’aritmia ventricolare indotta da Digitale. Pertanto è consigliabile seguire la seguente procedura:

 

Shock Test : scarica: 5 - 10 Joules

 

 

 

In caso di comparsa di aritmie

ventricolari frequenti o ripetitive:

 

 

Lidocaina in bolo 1,5 mg/Kg

 

 

 

 

Cardioversione elettrica 150 à 200 Joules

 

 

2° approccio:

riduzione della frequenza ventricolare

 

FARMACO DOSE OPZIONE ELETTIVA IN CASO DI 

Digitale e.v. 0,5 mg à dopo 6 ore: 0,25mg  scompenso cardiaco

Verapamil e.v. 5-10 mg in 5-10 min

(1 mg/min) à infusione continua cardiopatia ischemica

(senza scompenso) 

Metoprololo e.v. 5 mg in 5 min, ripetibili dopo 15-20 min  ipertiroidismo 

 

 

 PROFILASSI

 

A

 Indicazioni:

 

 

- FA frequentemente recidivanti e/o fortemente sintomatiche

- FA nel W.P.W.

 

- FA con episodi di embolia

 

 

 

B

 Non indicazioni:

 

 

- Primo episodio

- Forme sporadiche ed autolimitantesi

 

 

 

C

 Farmaci di scelta:

 

 

Propafenone 450 - 900 mg/die 

 

In caso di insuccesso del trattamento con Propafenone

 

Chinidina 500-1000 mg/die 

 

 FLUTTER ATRIALE

 

 

 ASPETTI CLINICI

 

 Asintomatico

 Cardiopalmo

 Segni e sintomi di bassa portata

 Angor

 Astenia

 

 

 EZIOLOGIA

 

 Cardiopatie (valvolare, ischemica, ipertensiva; cardiomiopatie, pericardite)

 Malattia del nodo del seno

 Sindrome da preeccitazione

 Ipertiroidismo

 Broncopneumopatie

 Farmaci (Digitale, antiaritmici)

 Idiopatica

 

 

 ASPETTI ECG

 

Attività elettrica atriale sincronizzata con aspetto delle onde F regolari a dente di sega, meglio visibili in D2, D3, aVF e V1, senza linea isoelettrica interposta.

 

 Tipo 1

 

- Frequenza onde F 250-320/min.

 

- Risposta ventricolare tipicamente 2:1, raramente 1:1 per presenza di via anomala (WPW) o per effetto di farmaci che riducono la refrattarietà del nodo AV (es. Chinidina)

 

Morfologia onde F

 

Comune - - + in D2, D3, aVF

 

Non comune + + in D2, D3, aVF

 

 

 Tipo 2

 

- Frequenza onde F > 320 min.

 

- Risposta ventricolare con blocco variabile

 

- Morfologia onde F variabile da caso a caso.

 

 

 

 DIAGNOSI DIFFERENZIALE

 

 Tachicardie parossistiche sopraventricolari

 Tachicardia atriale caotica

 

 

 TRATTAMENTO

 

 Elettivo: stimolazione atriale transesofagea

 In caso di non praticabilità o insuccesso:

 

a) Stabilità emodinamica

 

Digossina e.v. 0,5 mg à dopo 4-6 ore: 0,25 mg; dopo 4-6 ore: 0,25 mg

e/o

 

Verapamil e.v. 5-10 mg in 5-10 min (1 mg/min)

 

oppure

 

Amiodarone e.v. 5 mg/Kg in 15 min à infusione continua 15 mg/Kg/die fino ad un max di 1,8 g / 24 ore

 

 

b) Instabilità emodinamica

 

Cardioversione elettrica sincronizzata  50 Joules con successive scariche crescenti

 

N.B.: Nel Flutter Tipo II con stabilità emodinamica: Propafenone

Nel Flutter associato a WPW è:

 

Ÿ indicato : Propafenone

Ÿ controindicati: Digitale, Verapamil, Amiodarone.

 

 

 PROFILASSI

 

A

 Indicazioni:

 

 

- Episodi ricorrenti e/o sintomatici

- Sindrome da preeccitazione

 

- Malattia del nodo del seno

 

 

 

B

 Farmaci di scelta:

 

 

Propafenone 450 - 900 mg/die

 

In caso di insuccesso del trattamento con Propafenone

 

Chinidina 500-1000 mg/die 

 

 

TACHICARDIE SOPRAVENTRICOLARI

(a carattere parossistico)

 

 

 

A QRS STRETTO

 

 

 ASPETTI CLINICI

 

 Cardiopalmo

 Sintomi e segni di bassa portata: sincope, vertigini, ipotensione

 

 

 EZIOLOGIA

 

 "A cuore sano"

 Cardiopatie (ischemica, valvolare, ipertensiva; cardiomiopatie)

 Sindrome da preeccitazione

 Broncopneumopatie

 Disionie

 Ipertiroidismo

 

 

 ASPETTI ECG

 

 RR ritmico con frequenza variabile 150 - 250 min

 Presenza di onde P’ che possono precedere, seguire o essere all’interno del QRS:

 

- tachicardia atriale ectopica: R-P’ > P’-R

- tachicardia atriale con blocco 2:1 o maggiore (possibile intossicazione digitalica)

- tachicardia giunzionale: P’ non identificabile perchè iscritto nel QRS o R-P’ < P’-R

(se R-P’ > 70 msec: rientro su via accessoria)

(se R-P’ < 70 msec: rientro intranodale)

 

N.B.: Ricerca dell’onda P’ nelle derivazioni che meglio esplorano

l’atrio (D2, D3, aVF, V1).

 

 

 DIAGNOSI DIFFERENZIALE

 

 Flutter atriale

 Tachicardia sinusale

 

Utile la stimolazione vagale (massaggio del seno carotideo o manovra di

Valsalva)

 

Tachicardia sinusale  rallentamento graduale e temporaneo

Tachicardia atriale ectopica  nessun effetto / possibile blocco AV

Tachicardia giunzionale  interruzione brusca / nessun effetto

Flutter atriale  aumento del grado di blocco AV / nessun effetto 

 

 

 TRATTAMENTO

 

a) Stabilità emodinamica

 

Ÿ TACHICARDIA ATRIALE ECTOPICA

 

Propafenone e.v.

 

2 mg/Kg in 10 min à infusione 0,007 mg/Kg/min

 

 

o in alternativa

 

Amiodarone e.v.

 

5 mg/Kg in 15 min à infusione continua

 

15 mg/Kg/die fino ad un max di 1,8 g / 24 ore.

 

 

Ÿ TACHICARDIA ATRIALE CON BLOCCO

(escludere intossicazione digitalica o disionia)

 

Amiodarone e.v.

5 mg/Kg in 15 min à infusione continua

15 mg/Kg/die fino ad un max di 1,8 g / 24 ore.

 

 

Ÿ TACHICARDIA GIUNZIONALE

(da rientro intranodale)

 

Stimolazione vagale 

 

 

 

Verapamil e.v.

 

5-10 mg in 5-10 min

 

 

 

 

Stimolazione vagale

 

 

Ÿ TACHICARDIA GIUNZIONALE

(da rientro su via accessoria)

 

Stimolazione vagale

 

 

 

 

Propafenone e.v.

 

2 mg/Kg in 10 min à infusione 0.007 mg/Kg/min

 

 

b) Instabilità emodinamica

 

Cardioversione elettrica sincronizzata

 

50 à 100 Joules

 

 

 

 PROFILASSI DELLE RECIDIVE

 

Indicazioni:

forme ricorrenti sintomatiche o mal tollerate

 

Farmaci di scelta:

 

Ÿ TACHICARDIA GIUNZIONALE

(da rientro intranodale)

 

Propafenone 450-900 mg/die 

Verapamil 240-480 mg/die 

Metoprololo 100-200 mg/die 

 

Ÿ TACHICARDIA GIUNZIONALE

(da rientro su via accessoria)

 

Propafenone 450 - 900 mg/die 

 

 

BATTITI ECTOPICI VENTRICOLARI e TACHICARDIA

VENTRICOLARE NON-SOSTENUTA

 

 

 

 ASPETTI CLINICI

 

 Assenza di sintomi

 Sintomi:

 

- cardiopalmo aritmico

- senso di angoscia

- offuscamento visivo, vertigine, prelipotimia

- precordialgie atipiche (prolasso valvolare mitralico)

 

 

 EZIOLOGIA

 

 Cardiopatie (ischemica, valvolare, ipertensiva; cardiomiopatie)

 "A cuore sano"

 Farmaci (Digitale, antiaritmici, amine simpaticomimetiche, farmaci psicotropi)

 Ipertiroidismo

 Disionie

 Abuso di caffè, thè, cioccolata, alcool

 Tabagismo

 Stress

 

 

 ASPETTI ECG

 

1) Caratteristiche distintive:

 

 precocità del battito ectopico (non preceduto da onda P ectopica)

 morfologia dei complessi QRS a tipo BBS o BBD con onda T invertita rispetto al QRS

 presenza di pausa compensatoria

 interpolazione del battito ectopico tra due battiti sinusali in presenza di bradicardia

 

2) Morfologia:

 

 monomorfi

 polimorfi

 

3) Frequenza:

 

 rari

 sporadici

 frequenti (a ritmo bigemino, trigemino, quadrigemino)

 

4) Ripetitività:

 

 coppie

 triplette

 salve (3-5 BEV consecutivi)

 tachicardia ventricolare non sostenuta (TVNS) ( > 6 BEV consecutivi, di durata < 30 sec)

 

5) Precocità:

 

 fenomeno R su T (BEV sulla branca ascendente o apice dell’onda T).

 

 

 TRATTAMENTO

 

Obiettivi della terapia:

 

Ÿ correzione delle cause scatenanti

Ÿ controllo delle aritmie a rischio (aritmie in fase acuta di infarto miocardico, TVNS con storia di sincope)

 

Lidocaina e.v.

 

1.5 mg/Kg in bolo à 120 microg/Kg/min per 25’ à 30 microg/Kg/min

 

 

 

 PROFILASSI

 

Assenza di cardiopatia:

 eliminazione dei fattori scatenanti

 terapia farmacologica in caso di persistenza dei BEV sintomatici:

 

- ansiolitici

- beta-bloccanti

- Antiaritmici con attività anti-adrenergica (Propafenone)

 

Presenza di cardiopatia:

- valutazione cardiologica completa

 

 

TORSIONE DI PUNTA

 

 

 

 ASPETTI CLINICI

 

 Sintomi

 

- offuscamento visivo

- vertigini

- sincope

 

 

 EZIOLOGIA

 

 Forme congenite (QT lungo congenito)

 

- Sindrome di Jerwell-Lange-Nielsen (con sordità)

- Sindrome di Romano-Ward (senza sordità)

 

 Forme acquisite

 

- Disionie (ipokaliemia, ipomagnesiemia, etc.)

- Farmaci: Idroclorotiazide, Furosemide, Indapamide, Chinidina, Disopiramide, Sotalolo, Amiodarone, anti-depressivi triciclici (Imipramina, Amitriptilina etc)

 

 

 ASPETTI ECG

 

 Cicli di QRS con bipolarità alternante con frequente tendenza alla regressione spontanea (durata di 5-20 sec)

 Ventricologrammi slargati, parossistici, con R-R irregolare

 Modificazione dell’ampiezza del QRS in ciascun ciclo con aspetto sinusoidale

 Frequenza ventricolare: 200-250/min (range: 150-300)

N.B.: Possibile degenerazione in fibrillazione ventricolare

 

 

 SEGNI ECGRAFICI DI ALLARME

 

 QT lungo (T allargata, bifasica, invertita)

 Onde U (spesso a polarità opposta alla T e di ampiezza maggiore)

 Grave bradicardia (BAV totale)

 Elevata variabilità dei cicli R-R: lungo-corto

 

 

 TRATTAMENTO

 

 Rimozione delle cause e correzione della disionia con Potassio

e Magnesio

 

Solfato di Magnesio: bolo e.v. 1-2 g in 5-10 min à infusione 1-2 g/h per 4-6 ore

+

Cloruro di Potassio: 10 m Eq/h fino a correzione della disionia

 

 

 Incremento frequenza cardiaca

 

Isoproterenolo: 0,01-0,02 microg/Kg/min per infusione continua fino a stabilizzazione

 

 

oppure

 

Atropina e.v.: bolo e.v. 0,5 mg, ripetibile ogni 10’ fino ad un max di 3 mg 

 

 Elettrostimolazione temporanea

 

100-120/min: atriale o ventricolare

 

 

 Nella forma congenita e nell’intossicazione da antidepressivi triciclici:

 

Metoprololo

 

 

Controindicazioni: Isoproterenolo ed Atropina

 

 

FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE

 

 

 

 ASPETTI CLINICI

 

 Arresto cardio-circolatorio:

 

- perdita di coscienza (possibili scosse tonico-cloniche)

- assenza dei polsi periferici e dei toni cardiaci

- respirazione assente

 

 

 EZIOLOGIA

 

 Cardiopatia [ ischemica sia acuta (IMA), che post-infartuale; cardiomiopatie]

 Degenerazione di altre aritmie ventricolari (tachicardia ventricolare; torsioni di punta, flutter ventricolari, fenomeno R/T)

 Ipercapnia e acidosi

 Folgorazione

 Annegamento in acque ghiacciate

 

 

 ASPETTI ECG

 

 Attività elettrica ventricolare totalmente desincronizzata con morfologia costituita da una successione caotica di deflessioni con:

 

- varia ampiezza e morfologia: basso voltaggio (<5 mm), alto

voltaggio (> 5 mm)

- frequenza variabile (mal definibile) tra 150-300/min

 

 

 TRATTAMENTO

 

 Defibrillazione elettrica

 

DC-Shock 360 Joules

 

(ripetibile una seconda volta)

  

se FV recidiva

  

se FV persiste

  

Efficace

 

Lidocaina e.v.

100 mg in bolo 

 RIANIMAZIONE CARDIO-POLMONARE

Ÿ intubazione oro-tracheale e ventilazione con Ossigeno

 

Ÿ somministrazione di Adrenalina tramite:

- accesso venoso centrale (1 mg in bolo)

- via oro-tracheale (2,5 mg/10 ml soluz. fisiologica)

 

 Ventilazione con Ossigeno fino a stabilizzazione clinica 

 

oppure

Amiodarone e.v. 

 

DC-Shock 360 Joules ripetibile

  

Note:

Ÿ Attuare la defibrillazione elettrica il più precocemente possibile, perchè la probabilità di successo si riduce rapidamente in funzione del tempo (massimo successo entro 90 sec).

 

Ÿ Associare la RCP per mantenere un’adeguata perfusione cerebrale e miocardica.

 

Ÿ Usare defibrillatori a ricarica veloce (3 scariche in 30 sec).

 

 

 PROFILASSI

 

1,5 mg/Kg e.v. in 5’ à infusione: iniziare con Lidocaina e.v. 120 microg/Kg/min e dopo 25’ scendere gradualmente a 30 microg/Kg/min fino a stabilizzazione clinica. 

 

 

BRADICARDIA SINUSALE

 

 

 

 ASPETTI CLINICI

 

 Assenza di sintomi

 Sintomi:

 

- offuscamento visivo

- vertigini

- prelipotimia, lipotimia

 

 

 EZIOLOGIA

 

 Aumento del tono vagale:

 

- in atleti

- patologie cardiache (IMA inferiore)

- patologie extracardiache (emorragie digestive, lesioni cerebrali)

 

 Farmaci (beta-bloccanti, Diltiazem, Verapamil, Amiodarone, Clonidina)

 

 

 ASPETTI ECG

 

 Ritmo sinusale con frequenza < 60/min

 

 

 TRATTAMENTO

 

 Paziente asintomatico:

 

Osservazione

 

 

 Paziente sintomatico:

 

Atropina 0,25 mg in bolo, ripetibile

P.M. temporaneo in casi selezionati 

 

 

BLOCCHI SENO-ATRIALI

 

 

 

 ASPETTI CLINICI

 

 Assenza di sintomi

 Sintomi:

 

- offuscamento visivo

- vertigini

- prelipotimia, lipotimia

 

 

 EZIOLOGIA

 

 Alterazioni degenerative del sistema di conduzione, eventualmente associate a cardiopatia organica

 Ipertono vagale

 

 

 ASPETTI ECG

 

 I grado

Non identificabile all’ECG di superficie (solo bradicardia sinusale)

 

 II grado

 

tipo 1

Progressivo accorciamento degli intervalli P-P sino ad una pausa sinusale inferiore al doppio del ciclo di base.

tipo 2

Presenza di pause sinusali multiple esatte degli intervalli P-P con un rapporto 2:1 o 3:1

 

 III grado

Pause sinusali prolungate con ritmo di scappamento

 

 

 TRATTAMENTO

 

 Paziente asintomatico:

 

Osservazione

 

 

 Paziente sintomatico:

 

Atropina 0,25 mg in bolo, ripetibile

P.M. temporaneo in casi selezionati 

 

 

SINDROME BRADICARDIA-TACHICARDIA

(Sick-sinus syndrome)

 

 

 

 ASPETTI CLINICI

 

 Assenza di sintomi

 Sintomi:

 

- cardiopalmo (in relazione agli episodi tachiaritmici)

- offuscamento visivo

- lipotimia

- sincope

 

 

 EZIOLOGIA

 

 Alterazioni degenerative del nodo del seno associate o no a cardiopatia organica

 

 

 ASPETTI ECG

 

 Alternanza di bradicardia sinusale con episodi parossistici di fibrillazione atriale, flutter atriale o tachicardia sopraventricolare, generalmente seguiti da pausa patologica post-tachicardica

 

 

 TRATTAMENTO

 

 Paziente sintomatico:

 

Stimolazione elettrica temporanea per asistolia prolungata post-tachicardica

 

 

 

BLOCCHI ATRIO-VENTRICOLARI (AV)

 

 

 

 ASPETTI CLINICI

 

 Assenza di sintomi

 Sintomi:

- offuscamento visivo

- lipotimia

- sincope

 Segni:

- scompenso cardiaco

- angina pectoris

 

 

 EZIOLOGIA

 

 Alterazioni degenerative della giunzione AV associate a cardiopatia organica (ischemica, reumatica, congenita; cardiomiopatie) o no (Malattia di Lev, Lenègre)

 Infarto miocardico acuto

 Ipertono vagale

 Farmaci (beta-bloccanti, Diltiazem, Verapamil, Digitale)

 

 

 ASPETTI ECG

 

 I grado

PQ > 0,20 sec

 

 II grado

 tipo 1 di Mobitz (Luciani-Wenckebach)

Progressivo allungamento dell’intervallo PQ seguito da una P bloccata in presenza di onde P sinusali ritmiche tipo 2 di Mobitz

Presenza di onde P bloccate ritmicamente ad intervalli 2:1 (BAV di grado avanzato), 3:1, 4:1, ecc.

 

Sulla base di un ECG di superficie non è possibile stabilire se un blocco AV 2:1 sia di tipo 1 o 2.

 

 III grado

Completa interruzione della conduzione AV. Si osservano delle onde P ed un ritmo di scappamento giunzionale (a QRS stretti) o

idioventricolare (a QRS larghi) tra loro dissociati.

 

 

 TRATTAMENTO

 

Tipo di Blocco  Sede Anatomica  Sintomi  Trattamento 

I Grado  - Nodo AV  Assenti  Osservazione 

II Grado

- tipo 1

 

- tipo 2

 

 

 - Nodo AV  Assenti o presenti  Osservazione

Atropina 

- Fascio di His-branche

- Nodo AV (rarissimo)  Assenti o presenti  Pacemaker temporaneo 

Grado avanzato  - Fascio di His-branche

- Nodo AV (rarissimo)   Assenti o presenti  

 

QRS  largo  Pacemaker temporaneo 

III Grado  - Nodo AV

- Fascio di His-branche  stretto  

Atropina

  Blocchi AV ed IMA (fase iperacuta) 

- IMA Inferiore

(in prevalenza interessamento del nodo AV)  tipo di blocco  Trattamento 

I Grado  Osservazione 

II Grado tipo 1

III Grado  Atropina e.v. 0,25 mg in bolo, ripetibile 

II Grado tipo 2  Pacemaker temporaneo 

- IMA Anteriore (possibile interessamento del setto) 

I Grado  Osservazione 

II Grado tipo 1  Atropina 

II Grado tipo 2  Pacemaker Temporaneo 

Avanzato 

III Grado 

  

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 Ultimo aggiornamento: 13.10.2001

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