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ARGOMENTI DI MEDICINA CLINICA
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Ultimo aggiornamento: 23.12.2013
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ELEMENTI DI ARITMOLOGIA PER LA MEDICINA
D’URGENZA
FIBRILLAZIONE ATRIALE PAROSSISTICA
ASPETTI
CLINICI
Assenza di
sintomi
Sintomi:
cardiopalmo aritmico, angor, vertigini, prelipotimia, sincope, dispnea
Segni:
ipotensione, insufficienza ventricolare sin.
EZIOLOGIA
Cardiopatie (valvolare,
ischemica, ipertensiva; cardiomiopatie, pericardite)
Malattia del
nodo del seno
Sindrome da
preeccitazione
Ipertiroidismo
Pneumopatie (BPCO,
embolia polmonare)
Disionie
Isolata (Lone
Atrial Fibrillation)
Abuso
alcoolico
ASPETTI ECG
Costante
irregolarità degli intervalli R-R, con frequenza ventricolare media <
180/min.
Attività
elettrica atriale desincronizzata con morfologia delle onde f del tutto
irregolare e frequenza superiore a 400/min. Le onde f sono meglio visibili in
D2, D3, aVF, V1.
Le onde f
possono essere: - a basso voltaggio e quindi scarsamente visibili (<0,5 mm) -
a voltaggio relativamente più elevato (>0,5 mm).
In presenza di
onde f ed intervalli R-R regolari: blocco AV totale con ritmo di scappamento:
- giunzionale (QRS stretto) con modesta bradicardia
- idioventricolare (QRS largo) con spiccata bradicardia.
DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
Fibrillazione
Atriale (FA) a QRS larghi
- FA con blocco di branca stabile preesistente (confronto
con ECG precedenti)
- FA con conduzione ventricolare aberrante (relazione con
la frequenza ventricolare media, morfologia prevalentemente del QRS tipo BBD)
- FA associata a preeccitazione ventricolare tipo WPW
(evidenza
di onda delta)
Tachicardia
atriale caotica
Tachicardia
atriale focale con conduzione AV variabile
Flutter
atriale
Tremori
muscolari
TRATTAMENTO
Obiettivi terapeutici:
1° approccio:
cardioversione farmacologica o elettrica
- Stabilità emodinamica
- Recente insorgenza (< 3 gg)
A
Propafenone 2
mg/Kg in 10 min à (se persiste FA)
infusione: 0,007 mg/Kg/min per 2 ore, fino ad un massimo di
12 ore
Se persiste FA: wash-out di 6 ore,
B
Digitale + Chinidina Digitale
0,5 mg e.v., dopo 4-6 ore: 0,25 mg e.v.
quindi
Chinidina solfato 200 mg per os ogni 2 ore fino ad un
max di 1 g
oppure
Amiodarone 5
mg/Kg e.v. in 15 min à (se persiste FA) 15 mg/Kg/die fino ad un max di 1,8 g /
24 ore
N.B.: Accesso venoso su grossa vena (possibili
tromboflebiti)
- Stabilità emodinamica
- Non recente insorgenza (> 3 gg)
Scoagulazione con anticoagulanti orali per 3 settimane
prima del tentativo di
conversione farmacologica o elettrica. E’ consigliabile,
nel frattempo, associare
farmaci in grado di controllare la frequenza ventricolare
(Digitale, Verapamil o
beta-bloccante). Mantenere il trattamento anticoagulante
fino a 2-4 settimane
dopo la cardioversione.
Cardioversione
elettrica
150 à 200 à
360 Joules
Controindicazioni relative alla cardioversione elettrica:
- insufficienza ventricolare sin. acuta
- malattia del nodo del seno (in assenza di pacemaker)
N.B.: Sospendere la somministrazione della Digitale 24 ore
prima della cardioversione elettrica
- Instabilità emodinamica (Sindrome
da bassa portata o shock)
Cardioversione elettrica d’urgenza con le stesse
modalità viste precedentemente. La cardioversione elettrica effettuata in
pazienti digitalizzati può causare il manifestarsi di un’aritmia ventricolare
indotta da Digitale. Pertanto è consigliabile seguire la seguente procedura:
Shock
Test : scarica: 5 - 10 Joules
In caso di comparsa di aritmie
ventricolari frequenti o ripetitive:
Lidocaina in bolo 1,5 mg/Kg
Cardioversione elettrica 150 à 200 Joules
2° approccio:
riduzione della frequenza ventricolare
FARMACO DOSE OPZIONE ELETTIVA IN CASO DI
Digitale e.v. 0,5 mg à dopo 6 ore: 0,25mg
scompenso cardiaco
Verapamil e.v.
5-10 mg in 5-10 min
(1 mg/min) à infusione continua cardiopatia ischemica
(senza scompenso)
Metoprololo e.v. 5 mg in 5 min, ripetibili dopo 15-20 min
ipertiroidismo
PROFILASSI
A
Indicazioni:
- FA frequentemente recidivanti e/o fortemente sintomatiche
- FA nel W.P.W.
- FA con episodi di embolia
B
Non
indicazioni:
- Primo episodio
- Forme sporadiche ed autolimitantesi
C
Farmaci di
scelta:
Propafenone 450 - 900 mg/die
In caso di insuccesso del trattamento con Propafenone
Chinidina
500-1000 mg/die
FLUTTER
ATRIALE
ASPETTI
CLINICI
Asintomatico
Cardiopalmo
Segni e
sintomi di bassa portata
Angor
Astenia
EZIOLOGIA
Cardiopatie (valvolare,
ischemica, ipertensiva; cardiomiopatie, pericardite)
Malattia del
nodo del seno
Sindrome da
preeccitazione
Ipertiroidismo
Broncopneumopatie
Farmaci
(Digitale, antiaritmici)
Idiopatica
ASPETTI ECG
Attività elettrica atriale sincronizzata con aspetto delle
onde F regolari a dente di sega, meglio visibili in D2, D3, aVF e V1, senza
linea isoelettrica interposta.
Tipo 1
- Frequenza onde F 250-320/min.
- Risposta ventricolare tipicamente 2:1, raramente 1:1 per
presenza di via anomala (WPW) o per effetto di farmaci che riducono la
refrattarietà del nodo AV (es. Chinidina)
Morfologia onde F
Comune - - + in D2, D3, aVF
Non comune + + in D2, D3, aVF
Tipo 2
- Frequenza onde F > 320 min.
- Risposta ventricolare con blocco variabile
- Morfologia onde F variabile da caso a caso.
DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
Tachicardie
parossistiche sopraventricolari
Tachicardia
atriale caotica
TRATTAMENTO
Elettivo:
stimolazione atriale transesofagea
In caso di non
praticabilità o insuccesso:
a) Stabilità emodinamica
Digossina e.v. 0,5 mg à dopo 4-6 ore: 0,25 mg; dopo 4-6
ore: 0,25 mg
e/o
Verapamil e.v. 5-10 mg in 5-10 min (1 mg/min)
oppure
Amiodarone e.v. 5 mg/Kg in 15 min à infusione continua 15
mg/Kg/die fino ad un max di 1,8 g / 24 ore
b) Instabilità emodinamica
Cardioversione elettrica sincronizzata
50 Joules con successive scariche crescenti
N.B.: Nel Flutter Tipo II con stabilità emodinamica:
Propafenone
Nel Flutter associato a WPW è:
Ÿ indicato : Propafenone
Ÿ controindicati: Digitale, Verapamil, Amiodarone.
PROFILASSI
A
Indicazioni:
- Episodi ricorrenti e/o sintomatici
- Sindrome da preeccitazione
- Malattia del nodo del seno
B
Farmaci di
scelta:
Propafenone 450 - 900 mg/die
In caso di insuccesso del trattamento con Propafenone
Chinidina 500-1000 mg/die
TACHICARDIE SOPRAVENTRICOLARI
(a carattere parossistico)
A QRS STRETTO
ASPETTI
CLINICI
Cardiopalmo
Sintomi e
segni di bassa portata: sincope, vertigini, ipotensione
EZIOLOGIA
"A cuore
sano"
Cardiopatie (ischemica,
valvolare, ipertensiva; cardiomiopatie)
Sindrome da
preeccitazione
Broncopneumopatie
Disionie
Ipertiroidismo
ASPETTI ECG
RR ritmico con
frequenza variabile 150 - 250 min
Presenza di
onde P’ che possono precedere, seguire o essere all’interno del QRS:
- tachicardia atriale ectopica: R-P’ > P’-R
- tachicardia atriale con blocco 2:1 o maggiore (possibile
intossicazione digitalica)
- tachicardia giunzionale: P’ non identificabile perchè
iscritto nel QRS o R-P’ < P’-R
(se R-P’ > 70 msec: rientro su via accessoria)
(se R-P’ < 70 msec: rientro intranodale)
N.B.: Ricerca dell’onda P’ nelle derivazioni che meglio
esplorano
l’atrio (D2, D3, aVF, V1).
DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
Flutter
atriale
Tachicardia
sinusale
Utile la stimolazione vagale (massaggio del seno carotideo
o manovra di
Valsalva)
Tachicardia sinusale rallentamento
graduale e temporaneo
Tachicardia atriale ectopica nessun effetto / possibile blocco AV
Tachicardia giunzionale
interruzione brusca / nessun effetto
Flutter atriale aumento
del grado di blocco AV / nessun effetto
TRATTAMENTO
a) Stabilità emodinamica
Ÿ TACHICARDIA ATRIALE ECTOPICA
Propafenone e.v.
2 mg/Kg in 10 min à infusione 0,007 mg/Kg/min
o in alternativa
Amiodarone e.v.
5 mg/Kg in 15 min à infusione continua
15 mg/Kg/die fino ad un max di 1,8 g / 24 ore.
Ÿ TACHICARDIA ATRIALE CON BLOCCO
(escludere intossicazione digitalica o disionia)
Amiodarone e.v.
5 mg/Kg in 15 min à infusione continua
15 mg/Kg/die fino ad un max di 1,8 g / 24 ore.
Ÿ TACHICARDIA GIUNZIONALE
(da rientro intranodale)
Stimolazione vagale
Verapamil e.v.
5-10 mg in 5-10 min
Stimolazione vagale
Ÿ TACHICARDIA GIUNZIONALE
(da rientro su via accessoria)
Stimolazione vagale
Propafenone e.v.
2 mg/Kg in 10 min à infusione 0.007 mg/Kg/min
b) Instabilità emodinamica
Cardioversione elettrica sincronizzata
50 à 100 Joules
PROFILASSI
DELLE RECIDIVE
Indicazioni:
forme ricorrenti sintomatiche o mal tollerate
Farmaci di scelta:
Ÿ TACHICARDIA GIUNZIONALE
(da rientro intranodale)
Propafenone
450-900 mg/die
Verapamil
240-480 mg/die
Metoprololo 100-200 mg/die
Ÿ TACHICARDIA GIUNZIONALE
(da rientro su via accessoria)
Propafenone 450 - 900 mg/die
BATTITI ECTOPICI VENTRICOLARI e TACHICARDIA
VENTRICOLARE NON-SOSTENUTA
ASPETTI
CLINICI
Assenza di
sintomi
Sintomi:
- cardiopalmo aritmico
- senso di angoscia
- offuscamento visivo, vertigine, prelipotimia
- precordialgie atipiche (prolasso valvolare mitralico)
EZIOLOGIA
Cardiopatie (ischemica,
valvolare, ipertensiva; cardiomiopatie)
"A cuore
sano"
Farmaci
(Digitale, antiaritmici, amine simpaticomimetiche, farmaci psicotropi)
Ipertiroidismo
Disionie
Abuso di
caffè, thè, cioccolata, alcool
Tabagismo
Stress
ASPETTI ECG
1) Caratteristiche distintive:
precocità del
battito ectopico (non preceduto da onda P ectopica)
morfologia dei
complessi QRS a tipo BBS o BBD con onda T invertita rispetto al QRS
presenza di
pausa compensatoria
interpolazione
del battito ectopico tra due battiti sinusali in presenza di bradicardia
2) Morfologia:
monomorfi
polimorfi
3) Frequenza:
rari
sporadici
frequenti (a
ritmo bigemino, trigemino, quadrigemino)
4) Ripetitività:
coppie
triplette
salve (3-5 BEV
consecutivi)
tachicardia
ventricolare non sostenuta (TVNS) ( > 6 BEV consecutivi, di durata < 30
sec)
5) Precocità:
fenomeno R su
T (BEV sulla branca ascendente o apice dell’onda T).
TRATTAMENTO
Obiettivi della terapia:
Ÿ correzione delle cause scatenanti
Ÿ controllo delle aritmie a rischio (aritmie in fase acuta
di infarto miocardico, TVNS con storia di sincope)
Lidocaina e.v.
1.5 mg/Kg in bolo à 120 microg/Kg/min per 25’ à 30
microg/Kg/min
PROFILASSI
Assenza di cardiopatia:
eliminazione
dei fattori scatenanti
terapia
farmacologica in caso di persistenza dei BEV sintomatici:
- ansiolitici
- beta-bloccanti
- Antiaritmici con attività anti-adrenergica (Propafenone)
Presenza di cardiopatia:
- valutazione cardiologica completa
TORSIONE DI PUNTA
ASPETTI
CLINICI
Sintomi
- offuscamento visivo
- vertigini
- sincope
EZIOLOGIA
Forme
congenite (QT lungo congenito)
- Sindrome di Jerwell-Lange-Nielsen (con sordità)
- Sindrome di Romano-Ward (senza sordità)
Forme
acquisite
- Disionie (ipokaliemia, ipomagnesiemia, etc.)
- Farmaci: Idroclorotiazide, Furosemide, Indapamide,
Chinidina, Disopiramide, Sotalolo, Amiodarone, anti-depressivi triciclici (Imipramina,
Amitriptilina etc)
ASPETTI ECG
Cicli di QRS
con bipolarità alternante con frequente tendenza alla regressione spontanea
(durata di 5-20 sec)
Ventricologrammi
slargati, parossistici, con R-R irregolare
Modificazione
dell’ampiezza del QRS in ciascun ciclo con aspetto sinusoidale
Frequenza
ventricolare: 200-250/min (range: 150-300)
N.B.: Possibile degenerazione in fibrillazione ventricolare
SEGNI
ECGRAFICI DI ALLARME
QT lungo (T
allargata, bifasica, invertita)
Onde U (spesso
a polarità opposta alla T e di ampiezza maggiore)
Grave
bradicardia (BAV totale)
Elevata
variabilità dei cicli R-R: lungo-corto
TRATTAMENTO
Rimozione
delle cause e correzione della disionia con Potassio
e Magnesio
Solfato di Magnesio: bolo e.v. 1-2 g in 5-10 min à
infusione 1-2 g/h per 4-6 ore
+
Cloruro di Potassio: 10 m Eq/h fino a correzione della
disionia
Incremento
frequenza cardiaca
Isoproterenolo: 0,01-0,02 microg/Kg/min per infusione
continua fino a stabilizzazione
oppure
Atropina e.v.: bolo e.v. 0,5 mg, ripetibile ogni 10’ fino
ad un max di 3 mg
Elettrostimolazione
temporanea
100-120/min: atriale o ventricolare
Nella forma
congenita e nell’intossicazione da antidepressivi triciclici:
Metoprololo
Controindicazioni: Isoproterenolo ed Atropina
FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE
ASPETTI
CLINICI
Arresto
cardio-circolatorio:
- perdita di coscienza (possibili scosse tonico-cloniche)
- assenza dei polsi periferici e dei toni cardiaci
- respirazione assente
EZIOLOGIA
Cardiopatia [
ischemica sia acuta (IMA), che post-infartuale; cardiomiopatie]
Degenerazione
di altre aritmie ventricolari (tachicardia ventricolare; torsioni di punta,
flutter ventricolari, fenomeno R/T)
Ipercapnia e
acidosi
Folgorazione
Annegamento in
acque ghiacciate
ASPETTI ECG
Attività
elettrica ventricolare totalmente desincronizzata con morfologia costituita da
una successione caotica di deflessioni con:
- varia ampiezza e morfologia: basso voltaggio (<5 mm),
alto
voltaggio (> 5 mm)
- frequenza variabile (mal definibile) tra 150-300/min
TRATTAMENTO
Defibrillazione
elettrica
DC-Shock 360 Joules
(ripetibile una seconda volta)
se FV recidiva
se FV persiste
Efficace
Lidocaina e.v.
100 mg in bolo
RIANIMAZIONE
CARDIO-POLMONARE
Ÿ intubazione oro-tracheale e ventilazione con Ossigeno
Ÿ somministrazione di Adrenalina tramite:
- accesso venoso centrale (1 mg in bolo)
- via oro-tracheale (2,5 mg/10 ml soluz. fisiologica)
Ventilazione
con Ossigeno fino a stabilizzazione clinica
oppure
Amiodarone e.v.
DC-Shock 360
Joules ripetibile
Note:
Ÿ Attuare la defibrillazione elettrica il più
precocemente possibile, perchè la probabilità di successo si riduce
rapidamente in funzione del tempo (massimo successo entro 90 sec).
Ÿ Associare la RCP per mantenere un’adeguata perfusione
cerebrale e miocardica.
Ÿ Usare defibrillatori a ricarica veloce (3 scariche in 30
sec).
PROFILASSI
1,5 mg/Kg e.v. in 5’ à infusione: iniziare con Lidocaina
e.v. 120 microg/Kg/min e dopo 25’ scendere gradualmente a 30 microg/Kg/min
fino a stabilizzazione clinica.
BRADICARDIA SINUSALE
ASPETTI
CLINICI
Assenza di
sintomi
Sintomi:
- offuscamento visivo
- vertigini
- prelipotimia, lipotimia
EZIOLOGIA
Aumento del
tono vagale:
- in atleti
- patologie cardiache (IMA inferiore)
- patologie extracardiache (emorragie digestive, lesioni
cerebrali)
Farmaci
(beta-bloccanti, Diltiazem, Verapamil, Amiodarone, Clonidina)
ASPETTI ECG
Ritmo sinusale
con frequenza < 60/min
TRATTAMENTO
Paziente
asintomatico:
Osservazione
Paziente
sintomatico:
Atropina 0,25 mg in bolo, ripetibile
P.M. temporaneo in casi selezionati
BLOCCHI SENO-ATRIALI
ASPETTI
CLINICI
Assenza di
sintomi
Sintomi:
- offuscamento visivo
- vertigini
- prelipotimia, lipotimia
EZIOLOGIA
Alterazioni
degenerative del sistema di conduzione, eventualmente associate a cardiopatia
organica
Ipertono
vagale
ASPETTI ECG
I grado
Non identificabile all’ECG di superficie (solo
bradicardia sinusale)
II grado
tipo 1
Progressivo accorciamento degli intervalli P-P sino ad una
pausa sinusale inferiore al doppio del ciclo di base.
tipo 2
Presenza di pause sinusali multiple esatte degli intervalli
P-P con un rapporto 2:1 o 3:1
III grado
Pause sinusali prolungate con ritmo di scappamento
TRATTAMENTO
Paziente
asintomatico:
Osservazione
Paziente
sintomatico:
Atropina 0,25 mg in bolo, ripetibile
P.M. temporaneo in casi selezionati
SINDROME BRADICARDIA-TACHICARDIA
(Sick-sinus syndrome)
ASPETTI
CLINICI
Assenza di
sintomi
Sintomi:
- cardiopalmo (in relazione agli episodi tachiaritmici)
- offuscamento visivo
- lipotimia
- sincope
EZIOLOGIA
Alterazioni
degenerative del nodo del seno associate o no a cardiopatia organica
ASPETTI ECG
Alternanza di
bradicardia sinusale con episodi parossistici di fibrillazione atriale, flutter
atriale o tachicardia sopraventricolare, generalmente seguiti da pausa
patologica post-tachicardica
TRATTAMENTO
Paziente
sintomatico:
Stimolazione elettrica temporanea per asistolia prolungata
post-tachicardica
BLOCCHI ATRIO-VENTRICOLARI (AV)
ASPETTI
CLINICI
Assenza di
sintomi
Sintomi:
- offuscamento visivo
- lipotimia
- sincope
Segni:
- scompenso cardiaco
- angina pectoris
EZIOLOGIA
Alterazioni
degenerative della giunzione AV associate a cardiopatia organica (ischemica,
reumatica, congenita; cardiomiopatie) o no (Malattia di Lev, Lenègre)
Infarto
miocardico acuto
Ipertono
vagale
Farmaci
(beta-bloccanti, Diltiazem, Verapamil, Digitale)
ASPETTI ECG
I grado
PQ > 0,20 sec
II grado
tipo 1 di Mobitz (Luciani-Wenckebach)
Progressivo allungamento dell’intervallo PQ seguito da
una P bloccata in presenza di onde P sinusali ritmiche
Presenza di onde P bloccate ritmicamente ad intervalli 2:1
(BAV di grado avanzato), 3:1, 4:1, ecc.
Sulla base di un ECG di superficie non è possibile
stabilire se un blocco AV 2:1 sia di tipo 1 o 2.
III grado
Completa interruzione della conduzione AV. Si osservano
delle onde P ed un ritmo di scappamento giunzionale (a QRS
stretti) o
idioventricolare (a QRS larghi) tra loro dissociati.
TRATTAMENTO
Tipo di Blocco Sede
Anatomica Sintomi
Trattamento
I Grado - Nodo
AV Assenti Osservazione
II Grado
- tipo 1
- tipo 2
- Nodo AV
Assenti o presenti Osservazione
Atropina
- Fascio di His-branche
- Nodo AV (rarissimo)
Assenti o presenti Pacemaker
Grado
- Nodo AV (rarissimo)
Assenti o presenti
QRS
III Grado -
Nodo AV
- Fascio di His-branche
stretto
Atropina
- IMA Inferiore
(in prevalenza interessamento del nodo AV)
tipo di blocco Trattamento
I Grado Osservazione
II Grado
III Grado Atropina
e.v.
II Grado
- IMA Anteriore
I Grado Osservazione
II Grado
II Grado
Avanzato
III Grado
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Ultimo aggiornamento: 13.10.2001