Ictus cerebrale:

Milano 2004

Pubblicazioni Catel – Hyperphar Group SpA

Aut.Min. 17.837

Raccomandazione 7.6 c Grado C Raccomandazione 7.10 a Grado B

Raccomandazione 7.10 b Grado A

Raccomandazione 7.11 a Grado D

Raccomandazione 7.11 b Grado A

Raccomandazione 7.12 Grado C

Raccomandazione 7.13 ❊GPP

Per la prevenzione primaria dell’ictus cerebrale ischemico nei pazienti ad elevato rischio trombotico (storia di coronaropatia, vasculopatia periferica, o diabete mellito associato ad un altro fattore di rischio come l’ipertensione, livelli elevati di colesterolemia totale, bassi livelli di colesterolo HDL, fumo o microalbuminuria) è indicato il trattamento con ramipril raggiungendo progressivamente il dosaggio di 10 mg/die.

Nel paziente con fibrillazione atriale associata a valvulopatia è indicata la terapia anti-coagulante mantenendo un INR 2-3 indipendentemente da altri fattori di rischio.

Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare è indicato in primo luogo considerare la possibilità di una conversione a ritmo sinusale.

Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare di età compresa fra 65 e 75 anni è indicata la terapia anticoagulante mantenendo un INR 2-3, purché il paziente non pre-senti rischi emorragici.

Nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare di età superiore a 75 anni e con fattori aggiuntivi di rischio tromboembolico (diabete, ipertensione arteriosa, scompenso cardia-co, dilatazione atriale sinistra, disfunzione sistolica ventricolare sinistra), è indicata la terapia anticoagulante orale (INR 2-3). Poiché tale trattamento nell’anziano può associar-si ad una più elevata frequenza e gravità di complicanze emorragiche, specie intracrani-che, l’indicazione va posta dopo un’attenta valutazione del singolo caso.

In alternativa alla terapia anticoagulante è indicato l’ASA (325 mg/die), che risulta prov-visto di efficacia, sia pure in misura inferiore, nelle seguenti condizioni:

• nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare di età superiore a 65 anni, in cui sia controindicata la terapia anticoagulante orale;

• nel paziente di età superiore a 75 anni in cui si ritenga prevalente il rischio emorragico su quello trombo-embolico;

• nei casi in cui sia prevedibile una scarsa compliance o vi siano difficoltà di accesso a un monitoraggio affidabile.

Nei pazienti di età inferiore ai 65 anni e con fibrillazione atriale non valvolare isolata, in considerazione del basso rischio embolico non è indicato alcun trattamento profilattico. In presenza di fattori di rischio embolico aggiuntivi, questi dovranno essere valutati nel caso singolo, al fine di instaurare una profilassi farmacologica con ASA o con anticoagu-lanti orali.

Nei soggetti con protesi valvolari cardiache meccaniche è indicata la terapia anticoagu-lante mantenendo un INR 2,5-3,5 (INR 3-4 nelle vecchie protesi a palla o a disco ingab-biato).

Agli effetti della prevenzione dell’ictus, il trattamento dell’ipercolesterolemia con le stati-ne è indicato nei pazienti coronaropatici.

Agli effetti della prevenzione dell’ictus, il trattamento con simvastatina 40 mg/die è indi-cato nei pazienti ad alto rischio per patologie vascolari.

Agli effetti della prevenzione dell’ictus, il trattamento con atorvastatina 10 mg/die è indi-cato nei pazienti ipertesi con almeno tre altri fattori di rischio per patologie vascolari.

Il riconoscimento e la terapia del diabete mellito sono indicati per la riduzione del rischio di ictus.

Nei pazienti diabetici di età superiore ai 30 anni con un fattore di rischio aggiuntivo, è indicato l’uso dell’ASA in prevenzione primaria.

La terapia antitrombotica nei pazienti con anticorpi antifosfolipidi è indicata solo in pre-senza di storia di eventi su base trombotica.

Per quanto la presenza isolata di placche dell’arco aortico sia da considerare un fattore di rischio per l’ictus, in mancanza di prove di efficacia, al momento attuale non è indica-to il trattamento antitrombotico.

Raccomandazione 8.10

a (Grado D)

b (Grado D) c (❊GPP) d (❊GPP)

Raccomandazione 8.11 Grado D

Raccomandazione 8.12 Grado D

Sintesi 8–1

Raccomandazione 8.13 Grado D

Sintesi 8–2

Sintesi 8–3

Sintesi 8–4

L’ictus è un’urgenza medica che merita un ricovero immediato in ospedale come suggerito dal documento di Helsingborg e da molte linee guida. Il paziente con ictus va sempre ricoverato perché è solo con gli accertamenti eseguibili in regime di ricovero che si può rapidamente dia-gnosticare sede, natura ed origine del danno cerebrale, oltre che evidenziare e curare eventuali complicanze cardiache, respiratorie e metaboliche.

Sono tre i tipi di strutture specifiche per l’assistenza all’ammalato con ictus:

• la struttura solo per acuti in cui la degenza è molto breve con rapidi trasferimenti;

• la struttura che combina l’assistenza in acuto con la riabilitazione e dove la dimissione avvie-ne con un programma di riabilitazione e di prevenzione secondaria;

• la struttura solo riabilitativa, che riceve pazienti esclusivamente con esiti di ictus e stabilizzati. Ospedali privi di un’area dedicata all’ictus, si possono dotare di un team itinerante, composto da un medico e da personale infermieristico, rintracciabile 24 ore su 24 con una chiamata telefonica.

• L’ospedale che riceve malati con ictus dovrebbe assicurare:
• TC disponibile 24 ore su 24;
  

• laboratorio sempre funzionante per esami ematici, compresi quelli della coagulazione;
  

• consulenze cardiologiche e neurologiche immediate.La dotazione strumentale è completata dalla possibilità di studiare con gli ultrasuoni la pervietàdei vasi del collo e intracranici e lo studio delle cavità cardiache. Tuttavia va garantito quale livel-lo minimo di assistenza l’esecuzione di:

• TC entro 24 ore,
  

• valutazione immediata da parte di personale medico esperto nella gestione dell’ictus,
  

• valutazione da parte di personale paramedico (terapisti della riabilitazione) entro 24-48 ore.
  

Per stroke unit si intende una unità di 4-16 letti in cui i malati con ictus sono seguiti da un team multidisciplinare di infermieri, di tecnici della riabilitazione e di medici competenti ed esclusiva-mente dedicati alle malattie cerebrovascolari. Gli aspetti qualificanti delle stroke unit sono: la multiprofessionalità dell’équipe, l’approccio integrato medico e riabilitativo, la formazione conti-nua del personale, l’istruzione dei pazienti e dei familiari.

È auspicabile che in un ospedale di secondo livello gli esami di laboratorio e lo studio radiologi-co con TC e/o RM siano effettuati entro il tempo massimo di 60 minuti dal ricovero e siano pos-sibili gli interventi terapeutici con trombolitici per via generale o locoregionale entro 3 ore dall’e-sordio dei sintomi. La consulenza del neurochirurgo deve essere disponibile nel tempo massimo di due ore.

Altri ospedali dotati di stroke team ma non organizzati per effettuare la terapia trombolitica si debbono limitare alla diagnosi, eventualmente ricorrendo anche alla consulenza di telemedicina, ed alla stabilizzazione del paziente. Comunque è auspicabile che venga previsto anche un tra-sporto rapido in ospedali di secondo livello in casi selezionati.

Sintesi 9–1

Raccomandazione 9.1 Grado D

Sintesi 9–2

Raccomandazione 9.2 Grado D

Raccomandazione 9.3 Grado D

Sintesi 9–3

Raccomandazione 9.4 Grado D

Raccomandazione 9.5 Grado D

Sintesi 9–4

Sintesi 9–5

Sintesi 9–6

Sintesi 9–7

Raccomandazione 9.9 Grado D

Sintesi 9–8

Raccomandazione 9.10 Grado D

Sintesi 9–9

Sintesi 9–10

Il controllo strumentale al di fuori della fase acuta può essere effettuato indifferentemente con TC o RM convenzionale, risultando la RM più utile nel caso di ictus lacunari o con lesioni del troncoencefalo.

La ripetizione della TC senza contrasto è consigliabile entro 48 ore, e comunque non oltre 7 giorni dall’esordio, ed è sempre indicata nel caso di ictus grave, progressivo e qualora si ritenga necessario un chiarimento diagnostico-prognostico.

Nelle fasi immediatamente successive all’ospedalizzazione del paziente con ictus cerebrale, lo studio con ultrasuoni dei vasi precerebrali e cerebrali e l’ecocardiografia transtoracica o trans-esofagea sono utili ai fini di una precoce definizione dei tipi patogenetici, del rischio tromboem-bolico e di decisioni terapeutiche di emergenza. Tuttavia la loro esecuzione in questa fase deve essere decisa in rapporto alla disponibilità e alle indicazioni nel caso specifico. Nella fase di stato tali indagini debbono essere eseguite, seguendo le indicazioni riportate nel capitolo 5 di SPREAD, il più precocemente possibile.

Le tecniche non invasive, Doppler transcranico, angio-RM ed angio-TC sono utili per la defini-zione della sede e del grado della occlusione arteriosa e quindi per una più appropriata selezio-ne dei pazienti da sottoporre a trattamento trombolitico, specialmente se da effettuarsi per via intra-arteriosa. Tuttavia il loro uso appare per ora limitato ai centri altamente specializzati.

Raccomandazione 10.1 Grado A

Raccomandazione 10.2 Grado A

Sintesi 10–1

Sintesi 10–2

Sintesi 10–3

Sintesi 10–4

Raccomandazione 10.3 Grado D

Raccomandazione 10.4 Grado D

Sintesi 10–5

Raccomandazione 10.10 a Grado A

Raccomandazione 10.10 b Grado A

Raccomandazione 10.10 c Grado A

Sintesi 10–6

Raccomandazione 10.11a Grado B

Raccomandazione 10.11b Grado D

Raccomandazione 10.12 Grado D

Sintesi 10–7

Sintesi 10–8

Sintesi 10–10

Sintesi 10–11

Raccomandazione 10.19 Grado B

Sintesi 10–12

In pazienti con fibrillazione atriale non valvolare è indicata la terapia anticoagulante orale (TAO) mantenendo i valori di INR tra 2 e 3.

In pazienti con altra eziologia cardioembolica che hanno un elevato rischio di recidiva precoce, è indicata la terapia con eparina e.v. (PTT 1,5-2,5 il valore basale) seguita da TAO da embricare con l’eparina, con obiettivo INR fra 2 e 3 (valvulopatie con o senza FA),

o fra 2,5 e 3,5 (protesi valvolari meccaniche).

In pazienti con qualunque eziologia cardioembolica, escludendo i casi a rischio emboli-geno molto elevato, qualora vi sia una lesione estesa alla TC a 48 ore, è indicato procra-stinare di almeno 14 giorni l’inizio del trattamento anticoagulante, per il maggior rischio di trasformazione emorragica sintomatica. Qualora una TC abbia documentato una lesione minore del 30% dell’emisfero colpito senza trasformazione emorragica in forma di ematoma, il trattamento può essere iniziato precocemente (48 ore).

Laddove vi sia la capacità di identificare accuratamente i segni precoci TC dell’infarto (entro 6 ore dall’esordio dei sintomi) e questi siano assenti o coinvolgano meno del 30% dell’emisfero colpito, la terapia anticoagulante può essere iniziata subito (ma con controllo TC entro 48 ore per escludere trasformazione emorragica in forma di ematoma).

L’esecuzione di ecocardiografia transesofagea in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare può permettere di evidenziare condizioni ecografiche di elevato rischio cardioembolico come trombi in auricola sinistra, ecocontrasto spontaneo denso, ridotta velocità di flusso in auricola sinistra, placche aortiche complicate, isolatamente o in associazione. Fisiopatologicamente que-sti pazienti andrebbero considerati come ad elevato rischio di recidiva precoce, ma al momento attuale non si hanno indicazioni da studi randomizzati sul più appropriato trattamento anticoa-gulante (tipo di farmaco e timing).

L’ASA alle dosi di 160-300 mg/die è indicato come terapia di prevenzione secondaria precoce dopo un ictus cardioembolico in tutti i casi nei quali la terapia anticoagulante è controindicata o non possa essere adeguatamente monitorata al momento della dimis-sione.

In pazienti con FA che già assumevano terapia anticoagulante orale e che presentino un INR al di sotto del range terapeutico, è indicata la terapia anticoagulante, con la scelta del tipo di anticoagulante e del timing definite come nella raccomandazione 10.12.

In pazienti con protesi valvolari già in terapia anticoagulante orale ben condotta, è indi-cata l’associazione agli anticoagulanti orali di antiaggreganti piastrinici.

In pazienti con ictus e forame ovale pervio le scelte terapeutiche di prevenzione secondaria sono le stesse proposte in ambito non d’emergenza (vedi raccomandazioni 12.12 a, b, c), men-tre il timing è quello indicato nella raccomandazione 10.12 e nella sintesi 10-7.

In pazienti con ictus conseguente a patologia aterotrombotica dei vasi arteriosi extracra-nici che non assumevano terapia antitrombotica prima dell’evento, è indicato sommini-strare ASA 160-300 mg/die.

In pazienti con ictus conseguente a patologia aterotrombotica dei vasi arteriosi extracra-nici che già assumevano ASA prima dell’evento, è indicato somministrare ticlopidina 250 mg×2/die (eseguendo almeno due controlli dell’emocromo al mese per i primi tre mesi) o clopidogrel 75 mg/die, o dipiridamolo a lento rilascio 200 mg e ASA 25 mg×2/die.

In pazienti con ictus conseguente a patologia aterotrombotica dei vasi arteriosi extracra-nici che malgrado adeguata terapia antiaggregante presentino ripetute recidive, è indi-cata la terapia anticoagulante orale (INR 2-3).

Non ci sono al momento attuale dati sufficienti per raccomandare terapia antiaggregante ovvero anticoagulante in pazienti con placche dell’arco aortico, anche se sul piano strettamente fisiopa-tologico queste dovrebbero essere trattate analogamente alle placche dei tronchi arteriosi extra-cranici. Tuttavia, le indicazioni prevalenti in letteratura sono a favore degli anticoagulanti.

In pazienti con ictus lacunare la terapia di prevenzione secondaria va definita alla luce di indagini diagnostiche le più complete possibili, atte ad evidenziare potenziali condizioni di rischio per ictus aterotrombotico o cardioembolico.

Per la prevenzione delle trombosi venose profonde in pazienti a rischio elevato (pazienti plegici, con alterazione dello stato di coscienza, obesi, con pregressa patologia venosa agli arti inferiori) è indicato l’uso di eparina a dosi profilattiche (eparina calcica non fra-zionata 5000 UI × 2 o eparine a basso peso molecolare nel dosaggio suggerito come pro-filattico per le singole molecole) da iniziare al momento dell’ospedalizzazione.

In pazienti non a rischio elevato di trombosi venose profonde, il ricorso sistematico all’eparina comporta un bilancio beneficio/rischio di complicanze emorragiche intracerebrali e/o sistemiche inaccettabile.

Raccomandazione 11.1 Grado D

Raccomandazione 11.2 Grado D

ICTUS ACUTO: MONITORAGGIO E COMPLICANZE NELLA FASE DI STATO

Nelle prime 48 ore dall’esordio di un ictus è indicato il monitoraggio delle funzioni vitali e dello stato neurologico. Questo va proseguito in caso di instabilità clinica.

Laddove sia disponibile, il monitoraggio ECG continuo è indicato nelle prime 48 ore dal-l’esordio di ictus nei pazienti con una delle seguenti condizioni: cardiopatie preesistenti, storia di aritmie, pressione arteriosa instabile, elementi clinici suggestivi di insufficienza cardiaca, alterazioni dell’ECG di base e nei casi in cui siano coinvolti i territori profondi dell’arteria cerebrale media e in particolare la corteccia insulare. In caso di instabilità cli-nica il monitoraggio va proseguito oltre le 48 ore. Qualora non sia disponibile la strumentazione per il monitoraggio continuo sono indicati controlli ECG ripetuti nelle prime 24 ore.

In caso di insufficienza cardiaca clinicamente conclamata è indicata l’esecuzione preco-ce dell’ecocardiogramma transtoracico.

Il monitoraggio, continuo o discontinuo, dello stato di ossigenazione ematica è indicato almeno nelle prime 24 ore dall’esordio di un ictus medio-grave. In caso di anomalie va proseguito fino alla stabilizzazione del quadro respiratorio.

Nella fase di stato la somministrazione routinaria di ossigeno non è indicata nei pazienti con ictus acuto.

La somministrazione di ossigeno è indicata nei pazienti in stato di ipossiemia (SaO₂ <92%).

In caso di ipossiemia moderata, in assenza di alterazioni del respiro, è indicata la som-ministrazione di ossigeno a 2-4 L/min, avviando la somministrazione con elevate concen-trazioni di ossigeno da ridurre successivamente in base ai dati di SaO₂.

Per il trattamento d’emergenza dell’ipertensione nei pazienti con ictus acuto è indicato il seguente algoritmo: (da Stroke Coding Guide of the American Academy of Neurology, http://www.stroke-site.org/; febbraio 2004, modificata)

1. Lo sfigmomanometro automatico dovrebbe essere verificato contro uno di tipo manuale.

2. Se i valori di pressione diastolica, in due misurazioni successive a distanza di 5 minuti, supe-rano i 140 mm Hg, iniziare l’infusione continua e.v. di un agente antipertensivo come la nitro-glicerina o il nitroprussiato di sodio (0,5-1,0 mg/kg/min), di cui però va attentamente monito-rizzato il rischio di edema cerebrale, particolarmente nei grandi infarti, data la loro capacità di aumentare la pressione intracranica. Pazienti con tali rilievi non sono candidati al trattamento trombolitico con t-PA.

3. Se i valori di pressione sistolica sono >220 mm Hg, o la pressione diastolica è tra 121-140 mm Hg, o la pressione arteriosa media è >130 mm Hg in due misurazioni successive a distan-za di 20 minuti, somministrare un farmaco antipertensivo facilmente dosabile come il labetalo-lo, 10 mg e.v. in 1-2 minuti. Tale dose può essere ripetuta o raddoppiata ogni 10-20 minuti fino ad un dosaggio cumulativo di 300 mg. Successivamente a tale approccio iniziale, il labe-talolo può essere somministrato ogni 6-8 ore se necessario. Il labetalolo è sconsigliato nei pazienti con asma, scompenso cardiaco o gravi turbe della conduzione. I pazienti che richie-dono più di due dosi di labetalolo o altri farmaci antipertensivi per ridurre la pressione arterio-sa sistolica <185 mm Hg o diastolica <110 mm Hg, non sono generalmente candidati alla terapia trombolitica.

4. Se il valore di pressione sistolica è di 185-220 mm Hg o diastolica di 105-120 mm Hg, la tera-pia d’emergenza dovrebbe essere rimandata, se non coesiste una insufficienza ventricolare sinistra, una dissecazione aortica o un infarto miocardico acuto. Pazienti candidati alla terapia con t-PA, che presentano persistenti valori pressori elevati, sistolici >185 mm Hg o diastolici >110 mm Hg, possono essere trattati con piccole dosi di antipertensivo e.v. per mantenere i valori di PA giusto al di sotto di tali limiti. Tuttavia la somministrazione di più di due dosi di antipertensivo per mantenere sotto controllo la PA rappresenta una controindicazione relativa alla terapia trombolitica.

5. Non è indicato l’uso di calcio-antagonisti per via sublinguale per la rischiosa rapidità d’azione di questo tipo di somministrazione.

6. In caso di emorragia cerebrale è indicata la terapia antipertensiva qualora i valori pressori siano: pressione sistolica >180 mm Hg o pressione diastolica >105 mm Hg.

7. La correzione della pressione arteriosa tramite agenti antipertensivi nella fase acuta dell’ictus dovrebbe essere associata ad un attento monitoraggio dello stato neurologico per rilevare prontamente la comparsa di deterioramento.

8. Nei pazienti con ictus ischemico acuto e pressione sistolica <185 mm Hg o diastolica <105 mm Hg, la terapia antipertensiva non è usualmente indicata.

9. Sebbene non vi siano dati per definire una soglia per il trattamento dell’ipotensione arteriosa nei pazienti con ictus acuto, questo viene raccomandato in caso di segni di disidratazione e/o di valori pressori significativamente inferiori a quelli usuali per il dato paziente. Le opzioni tera-peutiche prevedono la somministrazione di fluidi e.v., il trattamento dello scompenso cardiaco congestizio e della bradicardia, ed eventualmente agenti vasopressori quali la dopamina.

Raccomandazione 11.17 c Grado D

Raccomandazione 11.17 d Grado D

Raccomandazione 11.17 e Grado D

Sintesi 11–7

Sintesi 11–8

Raccomandazione 11.18 Grado D

Raccomandazione 11.19 a Grado C

Sintesi 11–10

Sintesi 11–11

Raccomandazione 11.20 Grado D

Sintesi 11–12

Sintesi 11–13

Nel paziente in grado di mantenere la postura eretta sono indicate le misu-razioni antropometriche di peso corporeo e circonferenza addominale, non-ché il calcolo dell’IMC. Nel paziente non deambulante sono indicate le misurazioni antropometri-che di peso corporeo, se disponibili attrezzature speciali, circonferenza del braccio e plica tricipitale.

Nel protocollo di valutazione dello stato nutrizionale, il dosaggio dell’albu-mina e la conta dei linfociti sono indicati quali valutazioni biochimiche essenziali.

È indicato che si valutino, all’ingresso nell’ospedale e nella struttura riabili-tativa, indici nutrizionali integrati come ad esempio il Nutritional Risk Screening e si ripetano per tutta la durata del ricovero con periodicità diffe-rente in relazione al rischio individuale di compromissione dello stato nutri-zionale.

Obiettivi del supporto nutrizionale in fase acuta sono la prevenzione o il tratta-mento della malnutrizione proteico-energetica, di squilibri idro-elettrolitici o di micronutrienti.

Il fabbisogno di energia si calcola applicando il metodo fattoriale, considerando il LAF (Livello di Attività Fisica) e i fattori di malattia, espressi in multipli del metaboli-smo basale: sono indicati valori compresi tra 1,2 e 1,5, in relazione al grado di mobilità del paziente, o fino a 2 in presenza di ipercatabolismo. Non è opportuno somministrare meno di 25 kcal/kg/die, successivamente l’apporto energetico va adeguato al fabbisogno metabolico stimato.

Il fabbisogno di proteine consigliato è di circa 1 g/kg di peso corporeo misurato (se normopeso) o desiderabile (in caso di obesità o magrezza) e fino 1,2~1,5 g/kg al giorno in presenza di condizioni ipercataboliche o piaghe da decubito. Il timing e la scelta della modalità di somministrazione della nutrizione sono condi-zionati innanzitutto dalle condizioni cliniche del paziente.

Il programma nutrizionale del soggetto affetto da ictus in fase acuta prevede le seguenti opzioni:

• soggetti non disfagici normonutriti: alimentazione per os;

• soggetti non disfagici con malnutrizione proteico-energetica: alimentazio-ne per os con l’aggiunta di integratori dietetici per os;

• soggetti con disfagia: adattamento progressivo della dieta alla funzionali-tà deglutitoria e alla capacità di preparazione del bolo o nutrizione ente-rale, eventualmente integrate.

Nel soggetto affetto da ictus in fase acuta la terapia nutrizionale artificiale di scelta è rappresentata dalla nutrizione enterale.

La nutrizione parenterale è indicata esclusivamente laddove la via ente-rale non sia realizzabile o sia controindicata o quale supplementazione alla nutrizione enterale qualora quest’ultima non consenta di ottenere un’ade-guata somministrazione di nutrienti.

La nutrizione enterale tramite sondino naso-gastrico e con l’ausilio di pompe peri-staltiche è ritenuta più appropriata rispetto alla nutrizione parenterale per il sup-porto nutrizionale a breve termine in pazienti con grave disfagia da ictus; l’uso del sondino naso-gastrico può essere problematico, specie nei pazienti anziani.

Il posizionamento del sondino in sede gastrica può non abolire il rischio di inala-zione in caso di svuotamento gastrico ritardato, particolarmente nei pazienti con lesioni cerebrali più gravi. In questi casi il rischio di inalazione si riduce se il bolo viene immesso lontano dal piloro, oltre l’angolo di Treitz.

Nei soggetti con disfagia persistente post ictus e se è ipotizzabile una durata superiore a due mesi, entro 30 giorni va presa in considerazione la messa in posizione di PEG (gastrostomia percutanea endoscopica).

La disfagia è una conseguenza frequente dell’ictus con ricadute negative sull’esito clinico e funzionale, sulla mortalità e sui tempi di degenza.

Oltre alla malnutrizione, possibili complicanze determinate dalla disfagia sono: l’a-spirazione di materiale estraneo con conseguente bronco-pneumopatia ab inge-stis; la disidratazione e l’emoconcentrazione con effetti secondari negativi sulla perfusione cerebrale e sulla funzione renale.

Sintesi 11–18

Sintesi 11–19

Nei casi di infarto esteso con grave effetto massa e mancata efficacia dei trattamenti antiedema, può essere considerata la chirurgia decompressiva, specialmente in pazienti giovani senza pato-logie associate e con lesione situata nell’emisfero non dominante.

L’esame EEG ha poco valore diagnostico, e per la prognosi gli studi sono insufficienti. È invece fondamentale per riconoscere l’origine epilettica in confronto al sospetto di TIA, ipotensione posturale, embolia polmonare, aritmia cardiaca.

La terapia antiepilettica a scopo profilattico non è indicata nei pazienti con ictus in assenza di crisi epilettiche.

La terapia antiepilettica

• non è indicata in caso di crisi epilettiche isolate

• è indicata in caso di crisi ripetute,evitando il fenobarbital per un possibile effetto negativo sul recupero.

Nello stato di male epilettico associato ad ictus cerebrale acuto non vi sono evidenze a favore di un trattamento specifico per cui è indicato il trattamento usuale dello stato di male epilettico, monitorandone attentamente gli effetti collaterali più probabili nello spe-cifico contesto clinico.

Nei pazienti con ictus è indicato integrare fin dalla fase acuta l’attività di prevenzione della disabilità (mobilizzazione ed interventi riabilitativi precoci) con il programma diagno-stico ed il trattamento di emergenza.

È indicata la mobilizzazione degli arti del paziente con ictus per almeno 3-4 volte al gior-no.

È indicato stimolare ed incoraggiare i pazienti con ictus alla partecipazione alle attività quotidiane.

Nei pazienti con ictus è indicato selezionare i farmaci utilizzati per evitare interferenze negative con il recupero.

Nei pazienti con ictus è indicato promuovere la verticalizzazione precoce attraverso l’ac-quisizione della posizione seduta entro il terzo giorno, se non sussistono controindicazio-ni al programma.

Nei pazienti con ictus è indicato favorire la comunicazione con il paziente ed i familiari anche al fine di indicare e far apprendere le modalità di partecipazione al processo assi-stenziale.

Sintesi 13–1

Raccomandazione 13.1 Grado A

Raccomandazione 13.2 Grado A

Raccomandazione 13.3 a Grado A

Raccomandazione 13.7 a Grado C

Raccomandazione 13.7 b Grado C

Raccomandazione 13.7 c Grado D

❊GPP

Raccomandazione 13.8 a Grado D

Raccomandazione 13.8 b Grado D

Raccomandazione 14.1 Grado D

Sintesi 14–1

Sintesi 14–2

Raccomandazione 14.2 ❊GPP

Sintesi 14–4

Sintesi 14–6

Raccomandazione 14.4 Grado D

Sintesi 14–8

Sintesi 14–9

Sintesi 14–10

TRATTAMENTO RIABILITATIVO E CONTINUITÀ DELL’ASSISTENZA

Dopo la fase acuta dell’ictus è indicato che il piano assistenziale sia realizzato in struttu-re specializzate da parte di personale addestrato, tenendo conto delle esigenze a lungo termine del soggetto colpito dall’evento cerebrovascolare acuto.

Le attività assistenziali a fini riabilitativi che si realizzano dopo un ictus hanno caratteristiche distinte a seconda dell’epoca di intervento e richiedono il contributo di operatori diversi, a seconda degli obiettivi consentiti dalle condizioni cliniche, ambientali e delle risorse assistenziali disponibili.

La scelta dei soggetti da destinare alle strutture assistenziali dedicate alla fase post-acuta di un ictus è basata sulla probabilità del beneficio e sulla disponibilità delle risorse.

È indicato costituire un’organizzazione efficiente di operatori finalizzata all’assistenza del soggetto che ha subito un ictus, attraverso la formazione di un team interprofessio-nale con esperienza specifica che condivida i diversi approcci assistenziali. Se le risorse disponibili lo consentono, è richiesta la partecipazione sia di operatori non medici (dell’a-rea riabilitativa, infermieristica, psicologica e sociale) sia di medici specialisti, coinvolti nella soluzione delle problematiche correlate alla patologia cerebrovascolare, e di medici di medicina generale, con il supporto di rappresentanti delle associazioni laiche.

L’identificazione dei fattori prognostici influenti sul recupero funzionale è indicata al fine di pianificare correttamente l’assistenza ed utilizzare le risorse disponibili in maniera appropriata.

L’età elevata non rappresenta un limite alle possibilità di recupero funzionale del soggetto colpito da ictus, se non associata ad altri parametri con valore predittivo sull’esito.

È descritto un più elevato rischio di istituzionalizzazione in soggetti di sesso femminile, rispetto ai maschi coniugati, ma l’esistenza di una correlazione causale tra questi due fattori non è sup-portata da alcuno studio controllato.

I soggetti residenti in strutture sanitarie od assistenziali al momento dell’evento ictale presentano un rischio particolarmente elevato di compromissione ulteriore dell’autonomia.

La presenza di condizioni morbose non disabilitanti, nei soggetti che subiscono un ictus, ha impatto sfavorevole sulla mortalità, ma non riduce l’entità del recupero funzionale, influenzandone unicamente la latenza.

Le lesioni totali del circolo anteriore, siano esse destre o sinistre, definite secondo la classifica-zione di Bamford, correlano con una più elevata probabilità di disabilità residua grave, mentre non vi sono differenze apprezzabili fra gli altri sottotipi, in termini di esito funzionale.

Nella valutazione dell’approccio riabilitativo è indicato tenere conto della gravità dell’e-spressione clinica nella fase di acuzie dell’ictus (coma all’esordio, incontinenza sfinterica, persistenza di grave deficit) e della presenza di condizioni in grado di influenzare negati-vamente il recupero dell’autonomia (alterazioni gravi del tono muscolare, disfagia, emi-inattenzione, afasia globale).

Il coma all’esordio, la persistenza della perdita di controllo sfinterico e la lunga durata della ple-gia rappresentano indicatori predittivi sfavorevoli nei confronti del recupero dell’autonomia.

Una persistente flaccidità od una grave spasticità rappresentano condizioni in grado di influen-zare negativamente il recupero della motilità.

Una grave afasia condiziona negativamente il recupero dell’autonomia nelle attività quotidiane.

L’emi-inattenzione spaziale influenza negativamente il recupero delle prestazioni motorie.

Gradi intermedi di perdita dell’autonomia e l’acquisizione del controllo del tronco si associano ad una maggiore efficacia del trattamento riabilitativo.

Nella progettazione del trattamento riabilitativo, è indicato realizzare un bilancio funzio-nale, utilizzando scale diffuse e validate, con particolare attenzione ad alcuni elementi di valutazione, quali il controllo del tronco.

Nella valutazione del paziente da sottoporre a trattamento riabilitativo è indicato verifi-care precocemente l’eventuale esistenza di depressione del tono dell’umore, utilizzando un approccio multidimensionale per la diagnosi e scale quantitative di valutazione e monitoraggio dei sintomi, al fine di correggere le possibili influenze sfavorevoli sull’attivi-tà riabilitativa e sulla qualità della vita del paziente.

Sintesi 14–13

Sintesi 14–14

Sintesi 14–15

Raccomandazione 14.20 Grado A Raccomandazione 14.21 ❊GPP

Raccomandazione 14.22 Grado D

Sintesi 14–16

Sintesi 14–17

Sintesi 14–18

Raccomandazione 14.32 Grado C

Sintesi 14–19

È indicato che i servizi dedicati alle malattie cerebrovascolari tengano particolarmente conto delle specifiche esigenze assistenziali dei soggetti colpiti da ictus nelle varie fasce d’età.

È indicato valutare i risultati del processo assistenziale, rispetto al progetto riabilitativo ed agli obiettivi a breve e lungo termine, relativamente all’attività sia dell’intero team, che dei singoli operatori professionali.

La condizione di immobilità e le limitazioni funzionali che si realizzano nella fase acuta dell’ictus possono indurre un danno secondario e terziario, intesi come menomazioni strutturali o funzio-nali che compromettono le possibilità di recupero.

Nei primi giorni dopo l’evento ictale è indicato che gli operatori della struttura destinata alla fase di acuzie attuino un protocollo di intervento che tenga conto di: stato di coscienza e abilità cognitive, capacità di deglutire, stato nutrizionale, rischio di decubiti, esigenze del paziente correlate alle limitazioni motorie.

Entro la prima settimana dal ricovero è indicato attivare lo staff cui compete l’assistenza a fini riabilitativi.

È indicato che il paziente venga trattato intensivamente, compatibilmente con le sue caratteristiche e con quelle della struttura, orientando l’addestramento verso l’acquisizio-ne di competenze utilizzabili in attività pratiche e programmando incontri costanti con i fisioterapisti.

Il ripristino delle attività abituali del soggetto colpito da ictus si basa sui processi di recupero intrinseco e compensatorio. I dati attualmente disponibili non consentono di documentare una maggiore efficacia di alcune metodiche rieducative rispetto ad altre. Sono per questo incorag-giati studi clinici controllati relativi ai singoli trattamenti riabilitativi.

È indicato che i familiari del soggetto colpito da ictus vengano informati, in maniera chiara, sulle conseguenze dell’ictus, soprattutto in termini di deterioramento cognitivo, incontinenza sfinterica e disturbi psichici, oltre che sulle strutture locali e nazionali fruibili per l’assistenza al soggetto malato.

È indicato il coinvolgimento degli operatori sociali, al fine di organizzare e supportare le risorse disponibili, ma anche di contenere lo stress dei familiari del soggetto colpito da ictus.

È indicato che ogni paziente, ancora disabile a distanza di sei mesi o più da un ictus sia ri-valutato al fine di definire le ulteriori esigenze riabilitative, da realizzare se appropriate.

È indicato considerare con particolare attenzione i soggetti con cerebrolesione grave, al fine di definire le possibilità di recupero ed identificare il percorso assistenziale più profi-cuo, sia nelle strutture ospedaliere che nel territorio.

Sono indicati il posizionamento (igiene posturale) e la mobilizzazione segmentaria degli arti del paziente con ictus, al fine di minimizzare il rischio individuale delle complicazioni più frequenti, quali le contratture, le infezioni delle vie respiratorie, la spalla dolorosa ed i decubiti.

È indicato stimolare ed incoraggiare i pazienti con ictus alla partecipazione alle attività quotidiane e promuovere l’abbandono precoce del letto (verticalizzazione precoce), attra-verso l’acquisizione dell’allineamento in posizione seduta entro il terzo giorno, se non sussistono controindicazioni al programma.

La rieducazione del controllo posturale e della deambulazione beneficia dell’intervento riabilitati-vo precoce. Non è documentata la superiorità di alcuni approcci su altri nel raggiungere questo obiettivo. Limitate evidenze sembrano suggerire un vantaggio di tecniche orientate all’apprendi-mento di sequenze motorie nel contesto abituale del paziente.

È sempre indicato attivare un programma di riabilitazione dell’arto superiore paretico entro i primi tre mesi.

Il recupero funzionale dell’arto superiore rappresenta un obiettivo a breve e medio termine del progetto riabilitativo. Per il recupero sono globalmente indicate tecniche di integrazione sensiti-vo-motoria, benché l’evidenza a supporto dei singoli approcci sia ancora modesta. Alcuni van-taggi in pazienti selezionati possono derivare da approcci di “uso forzato indotto da immobiliz-zazione dell’arto sano”.

Sintesi 14–20

Sintesi 14–21

Raccomandazione 14.36 Grado A

Sintesi 14–22

Raccomandazione 14.37 Grado C

Sintesi 14–23

Raccomandazione 14.38 ❊GPP

Sintesi 14–24

Sintesi 14–25

Raccomandazione 14.42 a Grado B

Raccomandazione 14.42 b Grado D Raccomandazione 14.42 c Grado D

Raccomandazione 14.42 d Grado D

Raccomandazione 14.43 ❊GPP

Raccomandazione 14.54 c Grado D

Raccomandazione 14.54 d Grado D

È indicato valutare attentamente lo svezzamento dalla nutrizione enterale nei soggetti con indici prognostici favorevoli ed eseguirlo con modalità standardizzata comprensiva di monitoraggio clinico, videofluoroscopico e/o endoscopico, eseguito da personale spe-cializzato.

È indicato garantire costantemente, in tutte le fasi dello svezzamento dalla nutrizione parenterale, un adeguato apporto calorico ed idrico.

È indicato che le unità assistenziali attivino protocolli predefiniti per gestire le condizioni di incontinenza o ritenzione urinaria e fecale. Il bilancio del paziente incontinente è un’at-tività di nursing che prende il via, insieme alle relative misure assistenziali, fin dal momento del ricovero. I protocolli adottati debbono prevedere le condizioni di utilizzo del catetere, la necessità di una valutazione urodinamica e della funzionalità anorettale, i pre-sidi da utilizzare sia durante la degenza che dopo la dimissione, considerando anche gli eventuali ostacoli all’attività sessuale.

Nei soggetti con incontinenza vescicale persistente è indicata una valutazione clinico-funzionale specialistica, comprensiva di esame urodinamico, al fine di programmare una rieducazione alla minzione volontaria.

È indicato che tutti i pazienti che dopo un ictus hanno problemi con le attività della vita quotidiana siano valutati e trattati da un terapista occupazionale con specifiche compe-tenze neurologiche.

È indicata la costante valutazione della necessità di ausili, la loro eventuale prescrizione alla luce delle aspettative del paziente e della famiglia, e la pronta fornitura di quelli rite-nuti necessari.

Prima del rientro a domicilio del soggetto colpito da ictus, è indicato realizzare gli adat-tamenti ambientali consigliati.

Nella fase post ospedaliera è indicato attivare tutte le risorse territoriali mirate a poten-ziare il recupero e facilitare il reinserimento nell’ambiente sociale, tenendo conto delle indicazioni formulate dal team attivo nella fase post-acuta.

È indicato incoraggiare i pazienti reduci da un ictus, che in precedenza lavoravano, a ritornare alle loro occupazioni, se le loro condizioni lo permettono. Se necessario, il paziente dovrebbe ricorrere ad un intervento di consulenza in merito alle varie possibilità professionali.

I pazienti possono presentare, oltre ai postumi dell’evento cerebrovascolare, altri disturbi, come comorbosità preesistenti o complicazioni dell’evento ictale (spasticità, depressione, malnutrizio-ne, patologie articolari e/o dolorose, cadute…). Tali disturbi, nei pazienti con postumi di ictus, non devono essere considerati ineluttabili, ma devono essere adeguatamente valutati e trattati, in quanto altrimenti possono condizionare negativamente il processo riabilitativo.

In presenza di spasticità, di entità tale da indurre dolore o compromettere la ripresa fun-zionale, è indicato un trattamento miorilassante.

Nell’ambito di un programma di trattamento della spasticità, dopo aver valutato la rispo-sta o la tollerabilità degli antispastici orali, quali la tizanidina, è indicato l’impiego dellatossina botulinica nel trattamento focale, a livello dell’arto inferiore o superiore.

Fra i soggetti che hanno ripreso a camminare dopo un ictus, è indicato:1.identificare i pazienti a rischio di cadute,2.attuare un trattamento riabilitativo specifico,3.adottare modifiche ambientali per prevenire le cadute, attraverso la facilitazione del-

l’accessibilità ai servizi igienici, il miglioramento dell’illuminazione, il trattamento dei

pavimenti scivolosi, e l’aumento della sorveglianza.

Benché non esistano evidenze a supporto dell’efficacia di un approccio riabilitativo atto a migliorare deficit di attenzione e di memoria, dato il grave impatto funzionale del deterio-ramento cognitivo in pazienti con ictus è indicato l’utilizzo di approcci basati sullo sfrut-tamento di abilità residue e un’adeguata educazione del caregiver.

Nelle fasi precoci post-ictus è indicato attuare il corretto posizionamento della spalla, l’utilizzo dei supporti morbidi e l’astensione da manovre di trazione della spalla plegica.

Successivamente alla fase precoce post-ictus, nei casi in cui si verifica una sublussazio-ne di spalla, è indicato eseguire uno studio radiologico.

In caso di sublussazione della spalla è indicata la prescrizione di un supporto per spalla e la Stimolazione Elettrica Funzionale (FES).

Se si presenta una rilevante sintomatologia dolorosa a livello della spalla, è indicata la possibilità di un’infiltrazione con steroidi.

Sintesi 14–29

Raccomandazione 14.77 ❊GPP

Raccomandazione 14.78 a Grado D

Raccomandazione 14.78 b Grado D

Raccomandazione 14.78 c Grado D

Raccomandazione 14.79 Grado C

Sintesi 14–32

Sintesi 14–33

Raccomandazione 14.80 Grado A

L’intervento riabilitativo a distanza dall’evento ictale è indicato in caso di degrado dello stato funzionale e deve essere orientato su specifici obiettivi riabilitativi.

È indicato un programma a lungo termine di realizzazione autonoma delle attività quoti-diane, al fine di limitare il degrado del livello di autonomia raggiunto con la riabilitazione intensiva od estensiva.

Nell’iter riabilitativo del paziente anziano sono indicati la valutazione ed il trattamento delle comorbosità, anche di quelle non di natura cardiovascolare.

È indicato che la riabilitazione del paziente anziano con ictus sia guidata da un proces-so di valutazione multidimensionale geriatrica.

È indicata l’organizzazione in rete dei servizi per l’anziano, ivi compresi quelli riabilitativi, sotto la guida dell’Unità di Valutazione Geriatrica e con il coordinamento da parte del case manager, che valuti i bisogni assistenziali del paziente e lo indirizzi al servizio che, di volta in volta, meglio risponde alle sue necessità.

I pazienti in età molto avanzata sono spesso esclusi senza plausibile giustificazione dai percorsi riabilitativi. Tale esclusione riduce fortemente le possibilità di recupero e di mantenimento dell’autonomia funzionale.

Nel paziente in età avanzata è indicata l’adozione di protocolli riabilitativi flessibili e, se necessario, di durata maggiore rispetto a quelli utilizzati nei soggetti più giovani.

Gli obiettivi nutrizionali durante il periodo di riabilitazione del paziente affetto da ictus sono fina-lizzati alla prevenzione e alla correzione di un eventuale stato di malnutrizione. L’impostazione del trattamento nutrizionale del paziente affetto da ictus in fase riabilitativa richiede lo studio pre-liminare della deglutizione, l’esecuzione di protocolli diagnostici per la valutazione dello stato nutrizionale e del rischio nutrizionale, nonché l’attivazione di procedure per garantire un’adegua-ta gestione nutrizionale del paziente durante il ricovero. La copertura dei fabbisogni va raggiunta gradualmente, specie se il soggetto ha affrontato un lungo periodo di digiuno e presenta uno stato nutrizionale compromesso.

È indicato che il paziente non disfagico con stato di nutrizione normale sia alimentato con una dieta normale per os, in grado di coprire i fabbisogni nutrizionali propri della sua età e sesso, secondo quanto stabilito dai “Livelli di Assunzione Raccomandata di energia e Nutrienti” (LARN). In presenza di patologie associate, vanno applicate le linee guida dietetiche relative alle specifiche patologie.

Il trattamento dietetico della disfagia prevede l’uso di alimenti e bevande a densità modificata, somministrati secondo quattro livelli progressivi: dieta purea, dieta tritata, dieta morbida e dieta normale modificata. La supplementazione con integratori dietetici è indicata nei casi in cui l’as-sunzione alimentare è inadeguata.

Nel soggetto affetto da malnutrizione proteico-energetica, è indicato aumentare gli apporti in modo da correggere progressivamente lo stato carenziale, eventualmente uti-lizzando integratori dietetici od alimenti arricchiti.

Nel soggetto con malnutrizione proteico-energetica, in presenza di rilevazioni confermate nel tempo di assunzione dietetica insufficiente, è indicato considerare la nutrizione artifi-ciale per mezzo di sondino naso-gastrico o gastrostomia percutanea endoscopica (PEG).

Nel soggetto disfagico in cui è appropriata l’alimentazione per os, è indicato l’impiego della dieta progressiva per disfagia, che prevede quattro livelli: dieta purea, dieta tritata, dieta morbida e dieta normale modificata. La presenza di disfagia completa è un’indica-zione per la nutrizione artificiale.

Al momento della dimissione il personale della struttura riabilitativa fornisce al paziente ed aifamiliari il programma dietetico, concordato in base alle esigenze del paziente, ed informazionipratiche finalizzate a favorire un’adeguata copertura dei fabbisogni energetici, idrici e di nutrienti.I familiari vanno informati ed addestrati sulle modalità di monitoraggio domiciliare dello statonutrizionale attraverso la rilevazione del peso corporeo e dei consumi alimentari.

L’informazione e l’educazione sulla malattia e sui giusti comportamenti da tenere, se fatte conun linguaggio e con strumenti adeguati, in luoghi strutturati e con tempi programmati, può esse-re utile in ogni fase della malattia.Sono necessari nuovi studi per individuare quale tipo di informazione e con quali modalità è piùcorretto che sia effettuata.Nella progettazione di questi studi è necessario coinvolgere i malati e i caregiver.

L’intervento educativo ed informativo porta risultati positivi nella conoscenza della malat-tia ictus da parte dei pazienti e dei familiari. È indicato organizzare tale intervento nel tempo con sedute periodiche alle quali dovrebbero partecipare pazienti, caregiver e team interdisciplinare.

Sintesi 15–1

Sintesi 15–2

Sintesi 15–3

Raccomandazione 15.1 Grado C

Sintesi 15–5

Sintesi 15–6

Sintesi 15–8

Sintesi 15–10

Sintesi 15–11

Sintesi 15–12

Sintesi 15–13

Sintesi 15–14

Raccomandazione 15.5 Grado C

Raccomandazione 15.6 Grado C

❊GPP

COMPLICANZE PSICO-COGNITIVE DELL’ICTUS

Un episodio depressivo che insorge entro 6-12 mesi dopo un ictus è evento frequente. Si stima che un disturbo dell’umore si verifichi in circa il 30% dei sopravvissuti, anche se esiste una note-vole variabilità fra studio e studio, legata a problematiche diagnostico-metodologiche.

Formulare una diagnosi di depressione post-ictus richiede attenzione, in quanto esiste un eleva-to rischio di sovrastima e di sottostima diagnostica, in parte attribuibile alla presenza di sintomi somatici ed in parte alle differenti modalità di approccio degli esaminatori.

Disturbi neuropsicologici quali afasia, anosognosia, emidisattenzione e deterioramento cognitivo possono influire sia sulla possibilità di comunicazione sia sull’attendibilità delle risposte dei pazienti con depressione post-ictus.

Per la diagnosi clinica di depressione post-ictus è indicato, oltre al DSM-IV-TR, abitual-mente utilizzato per la classificazione dei disturbi dell’umore, un approccio clinico multi-dimensionale (colloquio con il paziente, con i familiari, personale non medico, test e scale specifici).

Le comuni scale di derivazione psichiatrica si sono dimostrate equivalenti nel valutare la presen-za di depressione post-ictus, anche se viene suggerita l’adozione di limiti specifici di classifica-zione, più bassi degli usuali.

È indicato utilizzare le scale di valutazione di derivazione psichiatrica essenzialmente per la quantificazione ed il monitoraggio dei sintomi della depressione post-ictus.

Attualmente esiste una sola scala specifica per la valutazione della depressione post-ictus, la Post-Stroke Depression Rating Scale (PSDRS).

È indicato ricercare la presenza di depressione post-ictus anche nei pazienti afasici, uti-lizzando criteri di valutazione clinica e strumenti non verbali.

È indicato ricercare la possibile presenza di depressione post-ictus già in fase acuta, prima di iniziare la riabilitazione, e comunque durante il primo anno dall’evento, allo scopo di ridurre la disabilità del soggetto, il carico sul caregiver ed i costi della malattia.

I pazienti con depressione post-ictus presentano, rispetto ai pazienti con depressione funziona-le, una minore melanconia ma più segni fisici di depressione (astenia, disturbi del sonno, di con-centrazione, dell’appetito, etc.). Inoltre essi lamentano generalmente molti più sintomi somatici rispetto ai pazienti con postumi di ictus ma non depressi.

Nel caso della depressione post-ictus la distinzione tra depressione maggiore e minore non è universalmente accettata.

L’eziopatogenesi della depressione post-ictus è verosimilmente multifattoriale. Le persone di sesso femminile, con precedenti psichiatrici e/o cerebrovascolari, con scolarità elevata, con marcata disabilità e con problematiche familiari e sociali sono più esposte al rischio di depressione.

Il rischio di depressione post-ictus non è associato alla sede della lesione cerebrale, e l’inclusio-ne dei pazienti afasici in molti studi ha contribuito alla creazione di dati contrastanti.

La depressione post-ictus aumenta il rischio di mortalità sia a breve che a lungo termine dopo l’evento ictale.

La depressione post-ictus rappresenta un fattore prognostico sfavorevole sullo stato funzionale del paziente sia a breve che a lungo termine.

La depressione post-ictus aumenta il rischio di cadute del paziente e ne peggiora la qualità di vita.

La depressione post-ictus è tuttora un disturbo largamente non trattato, anche se ormai esisto-no evidenze che i farmaci antidepressivi possono essere utilizzati anche in pazienti con patolo-gie organiche.

Un trattamento antidepressivo può influenzare positivamente il recupero funzionale, ma non annullare l’impatto sfavorevole della depressione post-ictus sullo stesso.

Qualora si evidenzi un quadro di depressione post-ictus, è indicato iniziare precocemen-te un trattamento antidepressivo, anche per ridurne l’impatto sfavorevole sull’attività riabilitativa.

Per il trattamento farmacologico della depressione post-ictus è indicato utilizzare gli ini-bitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) per il loro miglior profilo di tolle-rabilità.

Si ritiene utile prolungare il trattamento farmacologico della depressione post-ictus per almeno 4-6 mesi.

1. ipertensione arteriosa;

2. età;

3. fibrillazione atriale;

4. diabete mellito;

5. infarto miocardico;

6. fumo e alcol.